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Les nouvelles recommandations ambulatoires : un choix médical d’une prise en charge efficiente
Amygdalectomie et ambulatoire
Qu’apportent les nouvelles recommandations de la SFAR ?
par Jouffroy Laurent , mis a jour le 14 octobre 2010

Dans un contexte d’incitation au développement de la chirurgie ambulatoire, la SFAR a considérée qu’il était souhaitable et nécessaire de mettre à jour les recommandations concernant l’anesthésie du patient ambulatoire. Il convient de rappeler que les premières recommandations publiées dans ce domaine l’avaient été par la SFAR dès 1990, « à dire d’experts », alors même que ce mode de prise en charge n’a relevé d’une reconnaissance réglementaire que fin 1992.
Près de vingt ans plus tard, la nécessité d’une recommandation formalisée d’expert s’est imposée.

Dans le cadre de cette RFE, quatre tours de cotations ont été nécessaires pour élaborer 71 recommandations. Les thèmes suivants correspondant à l’ensemble du processus ambulatoire ont été traités :
• Définitions (3 recommandations)
• Quels sont les critères d’éligibilités à l’hospitalisation ambulatoire ? (9 recommandations)
• Quelles sont les modalités de l’information du patient ? (12 recommandations)
• Quels sont les éléments du choix de la technique d’anesthésie ? (6 recommandations)
• Quelles sont les modalités de la prise en charge des suites opératoires ? La douleur postopératoire (7 recommandations), la prévention thromboembolique (2 recommandations) et les nausées vomissements postopératoire (2 recommandations)
• Quelles sont les modalités de la procédure de sortie ? (8 recommandations)
• La coordination entre les acteurs et la continuité des soins (4 recommandations)
• L’évaluation et la gestion des risques en ambulatoire (5 recommandations)
• Quelles sont les spécificités liées à l’âge ? Pédiatrie (4 recommandations) et gériatrie (2 recommandations)
• Quelles sont les spécificités organisationnelles et spatiales ? (3 recommandations)
• Quelle est la responsabilité de l’anesthésiste réanimateur ? (4 recommandations)

Quelles sont les spécificités de ce texte qui énonce 71 recommandations ?

D’abord, en termes de définition, le libellé d’ « anesthésie ambulatoire » est précisé comme étant la « prise en charge anesthésique du patient en hospitalisation ambulatoire », concept d’organisation centré sur le patient qui a pour objectif d’optimiser le séjour du patient. Elle concerne l’ensemble des actes chirurgicaux, diagnostiques ou thérapeutiques.

A l’époque de la médecine évaluée, cette RFE a posé les bases d’une approche organisationnelle : pas de « dogme » qui soit applicable sans discernement à tous les patients, à tous les praticiens et à toutes les structures mais une approche au cas par cas qui se fonde sur la professionnalisation dont les principes prennent en considération le triptyque acte/patient/structure. Ce concept est le point clef du processus décisionnel qui s’impose à chaque étape de la prise en charge et doit conduire les acteurs à l’analyse du bénéfice-risque pour le patient, à la prévisibilité de la prise en charge et de l’organisation mise en place.

Environ 24 000 amygdalectomies associées ou non à une adénoïdectomie sont réalisées en France chaque année, 60% d’entre elles concernent des enfants.

Quelles sont les recommandations notables en ce qui concerne l’amygdalectomie en ambulatoire ?

Ce mode de prise en charge doit être privilégié chaque fois que les conditions de réalisation sont réunies. Chez l’enfant, l’ambulatoire est particulièrement adaptée chez de jeunes patients qu’un éloignement du cadre de vie habituel perturbe.

Dans tous les cas, cela reste une décision médicale prise avec l’accord des parents. La SFAR n’ayant pas souhaité éditer de liste d’actes à réaliser en ambulatoire, de fait, l’amygdalectomie est réalisable en ambulatoire. Il est à noter qu’elle a également fait l’objet d’une recommandation émise par la Société française d’ORL. Quoiqu’il en soit, il n’en reste pas moins que c’est à chaque équipe, au sein de sa propre organisation, de définir la faisabilité de cette intervention à l’aune de leur expertise et de l’organisation mise en place.

La sélection des patients repose sur l’analyse bénéfice/risque d’un triptyque acte/patient/structure : la durée du transport et l’éloignement du domicile ne sont pas des facteurs d’exclusion de facto.

Pour les ORL, l’amygdalectomie devrait être réalisée en ambulatoire uniquement au delà de trois ans pour des raisons de risque respiratoire. Ils recommandent également qu’un certain nombre de contre-indications spécifiques imposent une prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation traditionnelle : une hypertrophie amygdalienne obstructive (HAO) avec signes d’insuffisance cardiaque droite, altération de l’état général, anorexie, retard staturopondéral, maladie respiratoire ou neurologique entraînant une insuffisance respiratoire potentielle ; une co-morbidité cardiorespiratoire majorant le risque respiratoire per et postopératoire ; une obésité surtout si elle est morbide ; des troubles obstructifs pharyngées ; des anomalies de l’hémostase ; un enfant de classe ASA supérieure à II ; des anomalies ou traitements neurologiques entraînant une hypotonie responsable d’hypoventilation ; des anomalies malformatives ou tumorales cervico-faciales responsables d’obstruction des voies respiratoires symptomatiques.

Le patient étant considéré comme acteur de sa prise en charge, et non comme un sujet passif/captif, la problématique de l’information–éducation des parents est capitale en termes de prévention et de maîtrise des risques. C’est pourquoi, elle doit être précoce, réitérée, concertée entre les acteurs et adaptée à la spécificité de la prise en charge ; être compréhensible en s’adaptant aux non francophones, aux handicaps ; être orale complété par d’autre support (écrit ou audiovisuelle).

Pour les ORL, il est recommandé de s’assurer que la famille aura accepté cette modalité et qu’elle aura bien compris :
- la surveillance au domicile ;
- le respect des prescriptions postopératoires ;
- la conduite à tenir en cas de complications postopératoires (respiratoire ou hémorragique) ;

Ainsi, pour une amygdalectomie ambulatoire, il est recommandé de s’assurer que les parents :
- sont accompagnés d’un traducteur lors de la consultation préopératoire, s’ils ne sont pas francophones. Si la compréhension du message est douteuse, l’hospitalisation est recommandée.
- disposent du téléphone pour pouvoir joindre le centre « 15 » à tout moment et peuvent être contactés dans des conditions permettant une compréhension réciproque des informations.
- comprennent et acceptent le mode de prise en charge ambulatoire. En cas de refus catégorique ou d’inquiétude excessive des parents, l’hospitalisation est recommandée.

Le consentement de l’enfant doit être recherché par les moyens adaptés à son niveau de compréhension (explications, dessins etc.). Si l’enfant est grand, il est recommandé de s’assurer de sa parfaite compréhension et acceptation des modalités de prise en charge.

Il est rappelé que ce mode de prise en charge se doit de respecter les bonnes pratiques de l’anesthésie : la consultation pré anesthésique est obligatoire ainsi que la visite pré anesthésique qui doivent être formalisées et versées au dossier médical. Cette dernière doit permettre de s’assurer du respect des consignes spécifiques ambulatoires. D’autre part, la prémédication reste possible ; les règles du jeûne préopératoire, dans leur version « moderne » (2 heures pour les liquides, 6 heures pour les solides) doivent être adaptées à la programmation pour le confort de l’enfant mais également pour la stratégie de prévention des nausées vomissements postopératoires.
Concernant l’organisation de l’unité d’ambulatoire, les modalités suivantes sont recommandées :
Il est nécessaire d’établir un consensus entre le chirurgien, l’anesthésiste et les parents sur les suites de l’amygdalectomie : temps de surveillance postopératoire, complications et effets secondaires, reprise de la voie orale, douleurs accessibles à un traitement à domicile ;
L’amygdalectomie doit être réalisée préférentiellement le matin, dans les délais compatibles avec les exigences de la surveillance postopératoire de six heures et de la sécurité de la reprise chirurgicale éventuelle ;
La gestion anesthésique doit privilégier la prévention des NVPO et l’anticipation peropératoire de l’analgésie postopératoire ;
Le relais antalgique oral doit être débuté avant la sortie du patient ;
A la sortie, un document avec les critères de surveillance et les modalités de reprise de l’alimentation, les coordonnées de la personne à contacter 24h/24h en cas de difficultés, l’ordonnance d’antalgiques et le compte rendu opératoire doit être remis aux parents ;
Les parents (ou accompagnants et/ou personnes de confiance) doivent pouvoir rejoindre à tout moment un centre chirurgical susceptible de prendre l’enfant en charge, même s’il ne s’agit pas du centre ayant réalisé l’intervention.

La sortie doit être évaluée et versée au dossier, sur des critères formalisés par les acteurs de la structure qui, sous conditions, n’imposent pas forcément la réalimentation ou la miction.

L’examen de sortie est réalisé 6 heures après la chirurgie.

L’accord de sortie est collégial (chirurgien et anesthésiste). Il est validé en signant la sortie.

L’analgésie doit être efficace (EVA < 4), il ne doit pas y avoir de nausée, ni vomissement postopératoire (NVPO).

L’absence de saignement au niveau des loges amygdaliennes doit être confirmée par le chirurgien.

Avant la sortie de l’enfant, une information orale doit être donnée par le chirurgien et l’anesthésiste. Les parents doivent êtres instruits sur la douleur de l’amygdalectomie et les moyens de l’évaluer et de l’atténuer. Certaines mesures pratiques, telles que la nature des aliments qui doivent être froids, lisses et non épicés et des boissons froides et non acides, permettent d’éviter les stimulations douloureuses inutiles. Il faut insister sur la nécessité de prise systématique aux heures prescrites du paracétamol et des antalgiques de palier II, et ce, pendant au moins plusieurs jours.

Cette information doit être accompagnée d’un document écrit qui comprend :
- une ordonnance des traitements antalgiques et autres instaurés à la sortie ;
- un document détaillant les consignes à respecter lors du retour à domicile (ou équivalent) et notamment les critères de surveillance et les modalités de reprise de l’alimentation ;
- un récapitulatif des rendez-vous de contrôle à honorer auprès du chirurgien et du médecin traitant ;
- un compte rendu d’hospitalisation ou un compte rendu opératoire et anesthésique.

La sortie est signée par le chirurgien et/ou l’anesthésiste à la 6e heure postopératoire si tous les critères suivants sont réunis :
- les loges amygdaliennes sont exsangues à l’examen pharyngé
- la douleur est contrôlée
- il n’existe pas de NVPO
- la température est inférieure à 38°C
- les parents (ou accompagnants et/ou personnes de confiance) ont bien compris l’information concernant la surveillance de leur enfant à domicile.

La sortie du patient, quelques heures après son entrée et la réalisation de l’intervention programmée, conclut une prise en charge ambulatoire réussie. Autoriser cette sortie, sans aucune concession à la sécurité, constitue le moment-clé de cette prise en charge.

Il est souhaitable que les acteurs de la structure organisent un suivi téléphonique des premières 24 heures au cours de la journée du lendemain, ce qui permet de répondre à des interrogations et de s’assurer de l’observance des traitements.

À domicile, l’enfant doit toujours être sous la surveillance d’un adulte responsable. La surveillance concerne le risque hémorragique et la douleur (expliquée avant la sortie). La prescription de paracétamol doit être systématique, associée à un antalgique de pallier II.

Les antalgiques doivent être donnés systématiquement à l’enfant les 3 premiers jours même en l’absence de douleur (Cf. chapitre III 2-3b).
L’apparition d’une hémorragie justifie l’appel du centre « 15 » qui pourra organiser le déplacement sans délai vers une structure d’hospitalisation adaptée.

L’information doit être disponible pour toute prise en charge en ambulatoire sur un support écrit, mais il faut aussi noter l’importance de l’information orale a posteriori.

http://www.sfar.org/article/207/prise-en-charge-anesthesique-des-patients-en-hospitalisation-ambulatoire-rfe-2009



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