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Utilisation des anesthésiques locaux pour l'analgésie en chirurgie ORL
Aspects fondamentaux et perspectives cliniques
par Mazoit , mis a jour le 5 novembre 2009

Les anesthésiques locaux sont largement utilisés au cours de la chirurgie de la tête et du cou, incluant outre l’ORL, l’odontologie, l’ophtalmologie, la chirurgie vasculaire et la neurochirurgie. Les particularités anatomiques et physiologiques de la tête et du cou font que la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des agents sont souvent différentes de ce que l’on observe dans d’autres parties du corps.

Physiologie, pharmacocinétique, pharmacodynamie.

L’homme est un bipède dont la vascularisation est en partie régie par la pression hydrostatique. Il en résulte une vascularisation beaucoup plus dense au niveau de la tête et du cou qu’au niveau des membres inférieurs par exemple. Le meilleur exemple en est la propension hémorragique des plaies du scalp. La pharmacocinétique des anesthésiques locaux est affectée par ce phénomène à tel point que l’absorption par l’espace péridural décroit linéairement de la partie cervicale à la partie lombaire. Ainsi, la pharmacocinétique des agents utilisés aussi bien en application ou pulvérisation qu’en infiltration montre une absorption sanguine très rapide dans la région susclaviculaire. Après pulvérisation pharyngo-laryngée, l’absorption de la lidocaïne est très rapide (1). Même avec les systèmes de pulvérisation modernes délivrant une dose calibrée sans pression excessive, le pic de concentration survient très rapidement le plus souvent avant la 10ième minute, parfois dès la première minute (figure 1). Il en résulte une concentration au pic qui peut être toxique lorsque les précautions de dose ne sont pas prises (2). Un deuxième pic tardif peut être observé. Il semble lié à une absorption lente ralentie par la présence de mucus, ce qui a pu conduire à des accidents principalement lors de fibroscopies. Le plus connu est survenu chez une jeune étudiante volontaire saine qui a présenté un accident mortel deux heures environ après anesthésie locale pour fibroscopie bronchique (3). Le bloc cervical est un autre exemple d’absorption rapide (tmax entre 5 et 10 minutes) avec parfois un deuxième pic plus tardif (4,5) (figure 2). Des concentrations à la limite de la toxicité sont d’ailleurs observées de façon courante (6). A cet égard, la pratique du bloc superficiel aidée par un stimulateur de nerf et dans l’avenir par échographie semble diminuer les risques (5,6). La conséquence de cette vascularisation abondante en est une durée d’action souvent très courte, surtout pour les applications topiques et les infiltrations. C’est ce phénomène qui explique vraisemblablement que l’infiltration de la loge amygdalienne ait un effet modeste sur l’analgésie postopératoire (7,8).

A l’inverse, certaines techniques comme l’anesthésie tumescente peuvent conduire à un pic de concentration tardif. Pour rappel, cette technique consiste à injecter sous pression, une forte quantité d’anesthésique local (habituellement la lidocaïne). En général - mais pas toujours - la concentration est faible (entre 0,05 et 0,2 %) et la solution est en partie réaspirée lors de la chirurgie. Pour éviter un passage rapide de l’agent et diminuer le saignement au niveau du site opératoire, de l’adrénaline est ajoutée (de 1:500 000 à 1:1 500 000). Les doses de lidocaïne injectées sont souvent très importantes (entre 15 et 40 mg/kg). La dose d’anesthésique local réellement absorbée est inconnue, mais surtout le pic de concentration est très tardif (10 à 18 heures après liposuccion, mais aussi après lifting [9-11]). Ainsi, les accidents décrits surviennent-ils tardivement, lorsque le patient n’est plus surveillé.

Lorsque l’anesthésique local est injecté au contact d’un tronc nerveux de la face, l’effet analgésique est souvent prolongé. Un très bon exemple en est le bloc orbital pour la réparation des fentes nasopalatines (12,13). Ces blocs étaient tombés en désuétude, ils méritent cependant d’être utilisés car ils procurent une analgésie excellente. Comme tous les blocs, ils nécessitent un apprentissage et certains ne sont pas dénués de complications. En particulier, la proximité des structures péri encéphaliques (au niveau des trous de la boite crânienne en particulier) et les anastomoses vasculaires entre les systèmes de la carotide externe et de la carotide interne sont à connaitre. En effet, en cas d’injection intra-artérielle une toxicité neurologique isolée peut survenir comme lors des anesthésies péribulbaires (14).

Quel anesthésique local, quelle concentration ?

Il existe très peu de littérature concernant le choix de l’anesthésique local dans ces indications. Pour les infiltrations, les solutions adrénalinées étaient recommandées jusqu’à présent. L’adrénaline diminue le saignement si l’infiltration se fait dans une zone de décollement chirurgical. Elle diminue la concentration au pic et permet d’utiliser des doses plus importantes à moindre risque en particulier pour ce qui est de la lidocaïne. Néanmoins, avec l’émergence de la chirurgie intracrânienne chez le sujet éveillé, de nouvelles techniques se font jour, en particulier la pratique de blocs plus spécifiques. Les agents utilisés sont la ropivacaïne et la lévobupivacaïne. Ces agents sont très sûrs et permettent une analgésie de longue durée (15-17). Pour les actes ne nécessitant pas une analgésie prolongée, la lidocaïne à 1% adrénalinée est suffisante et fait aussi bien que la mépivacaïne qui elle n’est pas adrénalinée (18,19). Il ne faut pas oublier que l’adrénaline présente elle-même un risque qui peut être majeur. Ce n’est pas à la panseuse de donner quelques flacons à la demande du chirurgien, c’est votre responsabilité de contrôler ce qu’utilisent les chirurgiens, aussi bien en termes d’anesthésique local que d’adrénaline. Vous devez être ferme sur ce point.

Enfin il semble, mais la littérature est pauvre à ce sujet, que les concentrations idéales ne diffèrent pas de ce que l’on utilise pour d’autres blocs. Chez l’enfant, au delà d’une concentration de 2,5 à 3 mg /mL il n’y a pas de gain en terme de qualité et de durée d’analgésie. Les concentrations faibles sont donc à privilégier. Chez l’adulte la durée d’analgésie dépend plus de la concentration et il est souvent préférable d’utiliser des concentrations de 5 mg/mL.

Pour terminer, j’aimerais présenter un exemple d’accident qui me parait typique et qui est venu jusqu’à moi lorsque je pratiquais des dosages dans le cadre d’un laboratoire de pharmacologie. Il s’agit d’un accident grave survenu chez une jeune fille sans antécédent notable. Une minute après méchage un peu brutal avec un tampon imbibé de lidocaïne naphazolinée par le chirurgien ORL, cette patiente a présenté un arrêt cardiaque avec fibrillation ventriculaire. La patiente a pu être réanimée avec succès. Il n’a pas été possible de doser le vasoconstricteur (qui semble responsable de l’arrêt cardiaque), mais la concentration de lidocaïne retrouvée dans un prélèvement effectué plusieurs minutes après l’accident, était supérieure à 20 mg/L (le seuil de toxicité est d’environ 7 mg/L). Les muqueuses ORL sont fragiles et peuvent absorber très vite, et l’anesthésique local, et le vasoconstricteur.

Figure 1. Concentration plasmatique de lidocaïne après administration de 1 ou 2 doses pour 10 kg de poids (Xylocaïne 5%, AstraZeneca®) chez 21 enfants de 3 à 31 mois.

Figure 2. Concentration de bupivacaïne après bloc cervical. Le pic de concentration est très précoce, la concentration parfois dans les zones toxiques (Junca et al. référence 4).

Bibliographie.

- 1.Sitbon P, Laffon M, Lesage V, Furet P, Autret E, Mercier C. Lidocaine plasma concentrations in pediatric patients after providing airway topical anesthesia from a calibrated device. Anesth Analg. 1996 May ;82(5):1003-6.
- 2.Eyres RL, Bishop W, Oppenheim RC, Brown TC. Plasma lignocaine concentrations following topical laryngeal application. Anaesth Intensive Care. 1983 Feb ;11(1):23-6.
- 3.Day RO, Chalmers DR, Williams KM, Campbell TJ. The death of a healthy volunteer in a human research project : implications for Australian clinical research. Med J Aust 1998 ; 168 : 449-51.
- 4.Junca A, Marret E, Goursot G, Mazoit X, Bonnet F. A comparison of ropivacaine and bupivacaine for cervical plexus block. Anesth Analg. 2001 Mar ;92(3):720
- 5.Merle JC, Mazoit JX, Desgranges P, Abhay K, Rezaiguia S, Dhonneur G, Duvaldestin P. A comparison of two techniques for cervical plexus blockade : evaluation of efficacy and systemic toxicity. Anesth Analg. 1999 Dec ;89(6):1366-70.
- 6.Pandit JJ, Satya-Krishna R, Gration P. Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy : a systematic review of complications. Br J Anaesth. 2007 Aug ;99(2):159-69.
- 7.Hollis LJ, Burton MJ, Millar JM. Perioperative local anaesthesia for reducing pain following tonsillectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2000 ;(2):CD001874.
- 8.Grainger J, Saravanappa N. Local anaesthetic for post-tonsillectomy pain : a systematic review and meta-analysis. Clin Otolaryngol. 2008 Oct ;33(5):411-9.
- 9.Mazoit JX. Risque de surdosage des anesthésiques locaux en chirurgie plastique. JEPU 2001.
- 10.Ramon Y, Barak Y, Ullmann Y, Hoffer E, Yarhi D, Bentur Y. Pharmacokinetics of high-dose diluted lidocaine in local anesthesia for facelift procedures. Ther Drug Monit. 2007 Oct ;29(5):644-7.
- 11.Rubin JP, Xie Z, Davidson C, Rosow CE, Chang Y, May JW Jr. Rapid absorption of tumescent lidocaine above the clavicles : a prospective clinical study. Plast Reconstr Surg. 2005 May ;115(6):1744-51.
- 12.Jonnavithula N, Durga P, Kulkarni DK, Ramachandran G. Bilateral intra-oral, infra-orbital nerve block for postoperative analgesia following cleft lip repair in paediatric patients : comparison of bupivacaine vs bupivacaine-pethidine combination. Anaesthesia. 2007 Jun ;62(6):581-5.
- 13.Rajamani A, Kamat V, Rajavel VP, Murthy J, Hussain SA.. A comparison of bilateral infraorbital nerve block with intravenous fentanyl for analgesia following cleft lip repair in children. Paediatr Anaesth. 2007 Feb ;17(2):133-9.
- 14.Moorthy SS, Zaffer R, Rodriguez S, Ksiazek S, Yee RD. Apnea and seizures following retrobulbar local anesthetic injection. J Clin Anesth. 2003 Jun ;15(4):267-70.
- 15.Costello TG, Cormack JR, Hoy C, Wyss A, Braniff V, Martin K, Murphy M. Plasma ropivacaine levels following scalp block for awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol. 2004 Apr ;16(2):147-50.
- 16.Audu PB, Wilkerson C, Bartkowski R, Gingrich K, Viscusi E, Andrews D. Plasma ropivacaine levels during awake intracranial surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2005 Jul ;17(3):153-5.
- 17.Costello TG, Cormack JR, Mather LE, LaFerlita B, Murphy MA, Harris K. Plasma levobupivacaine concentrations following scalp block in patients undergoing awake craniotomy. Br J Anaesth. 2005 Jun ;94(6):848-51.
- 18.Ripart J, Nouvellon E, Chaumeron A, Chanial-Bourgaux C, Mahamat A. A comparison of mepivacaine versus lidocaine for episcleral (sub-tenon’s) block for cataract surgery in an ambulatory setting. Reg Anesth Pain Med. 2006 May-Jun ;31(3):206-10.
- 19.Kuntz F, Bouaziz H, Bur ML, Boileau S, Merle M, Laxenaire MC. Comparaison entre lidocaïne 1,5% adrénalinée et mépivacaïne à 1,5 % dans le bloc du pluxus brachial. Ann Fr Anesth Reanim. 2001 Oct ;20(8):693-8.



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