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Sédation avec le rémifentanil
par Billard V. , mis a jour le 2 novembre 2009

La sédation en V.S. trouve sa place en O.R.L soit pour des gestes courts et superficiels (dermatologie, radiologie interventionnelle, voire trachéotomie) au cours desquels le patient sera ensuite réveillé sans que le contrôle de ses voies aériennes ait été nécessaire, soit pour l’intubation avant une chirurgie lorsque cette intubation est prévue difficile.

Elle doit assure à la fois les 2 composantes d’anxiolyse et d’analgésie en limitant au minimum les effets secondaires au premier rang desquels la dépression respiratoire

Dans le cadre de l’intubation difficile réalisée sous fibroscopie, le maintien de la V.S. est préférable à une induction rapide avec apnée car la durée d’intubation dans ces cas peut excéder la durée de consommation des réserves d’oxygène (même après une préoxygénation optimale) avec un risque d’hypoxémie si la ventilation au masque se révèle également difficile.
Par rapport aux autres agents anesthésiques disponibles, le rémifentanil assure une bonne analgésie mais une sédation médiocre, et est associé à une dépression respiratoire plus centrale qu’obstructive qui est limitée par la titration c’est à dire par un contrôle fin de la concentration au site d’action.
Ce contrôle est idéalement assuré par une Anesthésie IntraVeineuse à Objectif de Concentration [1], technique rendue possible en clinique depuis 2003 par la mise sur le marché de plusieurs dispositifs de perfusion dédiés. Par rapport à une perfusion en débit massique, l’AIVOC permet d’optimiser les séquences bolus/perfusion/arrêt ce qui permet d’atteindre un niveau d’analgésie choisi en un délai minimum et avec une charge de travail minimum puis de maintenir ce palier aussi longtemps que nécessaire [2]. Elle permet aussi de prendre en compte des covariables pharmacocinétiques comme l’âge, le poids et la taille.

Toutefois, dans le cas du rémifentanil, les études de pharmacocinétique ont montré que celle-ci était davantage liée à la masse maigre (Leam Body Mass) qu’au poids.
Malheureusement, la formule de calcul de la masse maigre utilisée dans toutes ces études n’avait été établie que pour des "obèses" de moins de 130 kg, et son extrapolation à des poids supérieurs aboutit à des paramètres pharmacocinétiques aberrants et des débits de perfusion en AIVOC ridicules. En conséquence, tous les fabricants ont par sécurité bridé le réglage du poids pour l’AIVOC de rémifentanil afin de ne pas dépasser un index de masse corporel de 42 kg/m2 chez l’homme et 35 chez la femme, en attendant qu’une estimation de la masse maigre chez le grand obèse ait été décrite et validée.

La première étude rigoureuse décrivant l’utilisation du rémifentanil en AIVOC comparée à une AIVOC de propofol pour l’intubation sous fibroscope a été publié en 2008 par une équipe d’Oxford [3]. Après titration pour obtenir un même niveau de sédation, la procédure était réalisée plus rapidement avec le rémifentanil avec moins de réactions de toux et un meilleur confort exprimé à la fois par le patient et l’opérateur.

En parallèle, nous avons réalisé une étude assez similaire qui a été publiée quelques mois plus tard (damned !) mais en ciblant le site d’action au lieu du plasma et en titrant non sur la sédation mais sur les réactions du patients aux différentes étapes de la procédure [4].
Nous avons observé que le moment de loin le plus stimulant (i.e. nécessitant la cible la plus haute) était le passage de la sonde d’intubation à travers les fosses nasales. A cette étape la concentration cible nécessaire était de 2.4 ± 0.8 ng/ml.

Nous avons observé un échec sur 30 patients (le patient a été pris de panique de se sentir conscient pendant la procédure et a dû être endormi) mais aucune hypoxémie. En revanche, dans le groupe propofol, nous avons eu également un échec, cette fois par apnée obstructive avec hypoxémie nécessitant une jet ventilation de secours. Comme Rai & col., nous avons observé de meilleurs conditions d’intubation et de tolérance du patient avec le rémifentanil mais pas de différence dans la durée du geste.

Interrogés au réveil, les patients ont décrit se souvenir d’une douleur modérée pendant la procédure (EVA 23 ± 24 mm). La persistance de cette douleur faible a probablement contribué à inhiber la dépression respiratoire induite pour le rémifentanil, laquelle apparaît en l’absence de stimulation douloureuse pour des concentrations très faibles [5].

De plus lorsque le rémifentanil n’est pas utilisé seul mais associé par exemple à du propofol, cette dépression respiratoire est considérablement renforcée [6].

C’est pourquoi le choix raisonné du monitoring est capital pour piloter le rémifentanil en V.S. en toute sécurité. Il associe (en plus de l’ECG et de la pression artérielle pour détecter de possibles mais rares effets cardiovasculaires du rémifentanil) :

la SpO2, en se rappelant que sa baisse est tardive, surtout en cas de supplémentation en O2.

la capnographie, non pas pour la valeur télé-expiratoire (qui est sous estimée dans ce contexte) mais pour la fréquence respiratoire et la régularité de la courbe. Cette surveillance est d’autant plus rationnelle que la dépression respiratoire induite par les morphiniques porte d’abord sur la fréquence respiratoire avant d’atteindre également le volume courant à plus forte concentration [7].

Références

- 1. Billard V, Cazalaa JB, Servin F, Viviand X. Anesthésie Intra-Veineuse à Objectif de Concentration. Ann Fr Anesth Reanim 1997 ; 16 : 250-73
- 2. Billard V. Anesthésie intraveineuse à objectif de concentration de morphinique en pratique clinique. Praticien en Anesthésie Réanimation 2009 ; 13 : 34-40
- 3. Rai MR, Parry TM, Dombrovskis A, Warner OJ. Remifentanil target-controlled infusion vs propofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation : a double-blinded randomized controlled trial. Br J Anaesth 2008 ; 100 : 125-30
- 4. Lallo A, Billard V, Bourgain JL. A comparison of propofol and remifentanil target-controlled infusions to facilitate fiberoptic nasotracheal intubation. Anesth Analg 2009 ; 108 : 852-7
- 5. Glass PS, Iselin-Chaves IA, Goodman D, Delong E, Hermann DJ. Determination of the potency of remifentanil compared with alfentanil using ventilatory depression as the measure of opioid effect. Anesthesiology 1999 ; 90 : 1556-63
- 6. Nieuwenhuijs DJ, Olofsen E, Romberg RR, Sarton E, Ward D, Engbers F et al . Response surface modeling of remifentanil-propofol interaction on cardiorespiratory control and bispectral index. Anesthesiology 2003 ; 98 : 312-22
- 7. Pattinson KT. Opioids and the control of respiration. Br J Anaesth 2008 ; 100 : 747-58



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