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Sédation avec du sévoflurane en chirurgie ORL
par Nouette-Gaulain Karine , mis a jour le 22 novembre 2009

Le sévoflurane est un agent halogéné de cinétique rapide qui va permettre d’obtenir une sédation chez les patients tout en préservant leur ventilation spontanée. En chirurgie ORL, cet objectif est classiquement recherché en cas de risque d’intubation difficile ou de prise en charge de patients pour sténose subaiguë des voies aériennes supérieures. Cette indication peut également être retenue chez les enfants pour des chirurgies courtes, peu douloureuses. L’association du sévoflurane avec des morphiniques ou des curares est à discuter au cas par cas dans ce type de situation.

1.Les propriétés pharmacologiques du Sévoflurane

Le sévoflurane est un agent halogéné inhalé de cinétique rapide. Peu irritant et extrêmement maniable, il peut être utilisé pour induire une sédation chez les enfants (1) comme chez les adultes(2, 3). A l’induction, la concentration cérébrale du sévoflurane dépend de nombreux facteurs comme la fraction délivrée, le débit de gaz frais, mais également de la ventilation minute, du débit cardiaque. De plus, le sévoflurane est un agent responsable d’une dépression respiratoire. Ainsi, au cours d’une induction, la diminution du volume courant du patient peut être observée, contribuant à un allongement du temps de l’induction, voire à un risque de sous dosage ou de réveil en l’absence de manœuvre permettant de restaurer un volume courant voisin de 7ml/kg. Parmi les manœuvres classiquement décrites, la luxation mandibulaire est souvent employée, puis l’introduction de l’aide inspiratoire permet de restaurer efficacement le volume courant (4).

2.Les indications spécifiques

Parmi les indications de la sédation par sévoflurane en ORL, il est très classique de décrire les sténoses subaiguës des voies aériennes supérieures (5-8). Il s’agit souvent d’un patient qui se présente avec une dyspnée de repos, une intolérance au décubitus dorsal et une insomnie de plus de 24H, des difficultés pour se nourrir. Dans cette situation dans laquelle le pronostic vital est engagé, il est essentiel de :
-  préserver la ventilation spontanée tant que les voies aériennes n’ont pas été évaluées ;
-  éviter toute manœuvre traumatique sur le larynx et la trachée, afin d’éviter d’induire une obstruction totale ;
-  éviter si possible l’intubation ;
-  avoir prévu une trachéotomie du patient si nécessaire.
Dans ce cas, l’induction de l’anesthésie se fait chez un patient en position de confort (souvent assis), après une préoxygénation rigoureuse (FEO2>90%). Dans ce cas l’opérateur est présent en salle de chirurgie, et les différents endoscopes sont opérationnels. L’induction inhalée avec du sévoflurane est l’indication de choix chez l’adulte(9) comme chez l’enfant (10). Cette induction doit permettre d’obtenir une Fetsévo compatible avec un geste endoscopique et la ventilation manuelle doit être vérifiée avant d’injecter un curare. Au cours de l’intervention, la dilatation aux bougies pourra être réalisée en retirant le masque par intermittence, un relais intraveineux pourra être envisagé en cas de recours à des techniques de ventilation par jet-ventilation pour des désobstructions au laser.

Une seconde indication de choix de la sédation par sévoflurane en ORL est la sédation pour intubation avec fibroscopie dans le cadre d’une intubation difficile prévue. Ceci concerne les affections cervico-faciales avec radiothérapie préalable ou non. Dans ce cas précis, l’examen clinique aura évalué la palpation des reliefs cutanés du cou permettant de préciser la mobilité de la peau sur la trachée et de rechercher l’infiltration du tissu sous-cutané, en particulier dans la région sous-mentonnière, la mobilité linguale aura été explorée. Tous les critères d’intubation difficiles tels que décrits dans la conférence d’experts de 2006 seront recherchés(11).
Un bref résumé des recommandations est proposé dans les phrases suivantes. Dans le cas d’une intubation par fibroscopie prévue, le maintien de la ventilation spontanée est un impératif, principalement si la ventilation au masque est prévue difficile. L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la méthode de référence chez l’enfant. Elle représente également une alternative chez l’adulte ; la Fetsevo doit être titrée en fonction de l’effet recherché. Dans une étude récente comparant les conditions d’intubation par fibroscopie en fonction du type d’agent (sévoflurane/propofol), les désaturations perprocédures étaient moins fréquentes dans le groupe sévoflurane et une Fet sévo au moment de l’intubation étaient de 5± 0,9% (12). Le risque de cette technique est la perte de la liberté des VAS qui compromet l’administration du sévoflurane. Dans le cas d’une anesthésie pour ID prévisible (hors fibroscopie), le choix ou non du maintien de la ventilation spontanée doit tenir compte de la possibilité de ventiler au masque et d’utiliser les techniques d’oxygénation recommandées (grade E). L’anesthésie doit être rapidement réversible (grade E). Le propofol et le sévoflurane sont les agents de choix, en l’absence de risque d’obstruction des VAS. L’adjonction d’un morphinique optimise les conditions d’intubation mais expose à un risque de dépression respiratoire et d’apnée. Chez l’enfant, l’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la technique de référence face à une ID prévisible (11, 13). La mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée. La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour prévenir le risque de laryngospasme

Finalement chez l’enfant, une anesthésie pour PEA, pour pose d’aérateurs transtympaniques, voir adénoïdectomie sont des chirurgies pas à peu douloureuses, de courtes durées et réalisée en ambulatoire(14). Dans ce cadre, une sédation par sévoflurane va permettre de maintenir une ventilation spontanée alors que l’enfant bénéficie d’un apport d’oxygène par un masque facial ou un dispositif supra laryngé. Ce maintien de la ventilation spontanée permet des délais de réveil plus brefs, bien adaptés à la chirurgie ambulatoire (15).

3.Les particularités : interface et surveillance

Pour optimiser les conditions d’oxygénation et l’administration du sévoflurane durant la procédure de fibroscopie, des masques type FibroxyTM par exemple peuvent être utilisés(16, 17). Ce type de masque présente deux ouvertures : la première, sur le côté bas du masque avec un tube annelé permet la ventilation, la deuxième au milieu du masque permet l’insertion du fibroscope et du tube trachéal. Cet orifice central est équipé d’un diaphragme hermétique en silicone qui permet le passage de la sonde d’intubation et l’insertion du fibroscope en réduisant les fuites aériennes. L’utilisation de ce masque permet de diminuer l’incidence des désaturations, et facilite la procédure. Mais le masque FibroxyTM a des inconvénients : la position moyenne du diaphragme n’est pas alignée sur la filière aérienne, en particulier pour l’itinéraire nasotracheal..
Concernant la spécificité de la surveillance d’une sédation par sévoflurane, le monitorage de base, tel qu’il est recommandé par le décret de sécurité de 1994, doit être appliqué : ECG, saturation périphérique en oxygène, PNI, température et monitoring neuromusculaire. Si un monitorage par jet ventilation est utilisé, il doit comporter une alarme de haute pression inspiratoire et téléexpiratoire. Dans ce dernier cas, le monitorage du CO2 expiré est proposé par les appareils de jet ventilation de dernière génération car disposant d’algorithme de calcul performant sur de brefs délais, mais reste difficile, surtout pour des ventilateurs plus anciens. En effet, la ventilation est souvent réalisée au masque, avec des temps d’apnée, ou de la jet ventilation. Dans ce contexte, la mesure du CO2 transcutané pourrait être particulièrement utile (18). Finalement, le monitorage du volume courant du patient en ventilation spontanée permet d’évaluer la dépression respiratoire induite par une sédation avec du sévoflurane et de ce fait, permet de mettre en œuvre des moyens visant à compenser cet effet (luxation mandibulaire, aide inspiratoire). Le monitorage de la FetSévo est également à surveiller.
4. Conclusion
Du fait de sa grande maniabilité, le sévoflurane est un agent de choix pour la sédation chez l’enfant. Il peut également être un agent à privilégier chez l’adulte pour lequel une ventilation spontanée doit absolument être maintenue.

Références

- 1 Johannesson GP, Floren M, Lindahl SG. Sevoflurane for ENT-surgery in children. A comparison with halothane. Acta Anaesthesiol Scand 1995 ; 39 : 546-50.
- 2 Muzi M, Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ. Induction of anesthesia and tracheal intubation with sevoflurane in adults. Anesthesiology 1996 ; 85 : 536-43.
- 3 Yamaguchi S, Ikeda T, Wake K, Okuda Y, Kitajima T. A sevoflurane induction of anesthesia with gradual reduction of concentration is well tolerated in elderly patients. Can J Anaesth 2003 ; 50 : 26-31.
- 4 Banchereau F, Herve Y, Quinart A, Cros AM. Pressure support ventilation during inhalational induction with sevoflurane and remifentanil in adults. Eur J Anaesthesiol 2005 ; 22 : 826-30.
- 5 Ratner EF, Cohen SE, El Sayed Y, Druzin M. Mask induction with sevoflurane in a parturient with severe tracheal stenosis. Anesthesiology 2001 ; 95 : 553-5.
- 6 Hung WT, Liao SM, Su JM. Laryngeal mask airway in patients with tracheal stents who are undergoing non-airway related interventions : report of three cases. J Clin Anesth 2004 ; 16 : 214-6.
- 7 Asai T, Shingu K. Airway management of a patient with tracheal stenosis for surgery in the prone position. Can J Anaesth 2004 ; 51 : 733-6.
8 Miyazu M, Sobue K, Ito H, et al. Anesthetic and airway management of general anesthesia in a patient with Meckel-Gruber syndrome. J Anesth 2005 ; 19 : 309-10.
- 9 Kumar A, Singh S, Low C, Shahab R. A safe and cost-effective method of removal of obstructed pharyngeal foreign body in the accident and emergency department. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005 ; 262 : 192-3.
- 10 Koomen E, Poortmans G, Anderson BJ, Janssens MM. Jet ventilation for laryngotracheal surgery in an ex-premature infant. Paediatr Anaesth 2005 ; 15 : 786-9.
- 11 Sztark F, Francon D, Combes X, Herve Y, Marciniak B, Cros AM. [Which anaesthesia techniques for difficult intubation ? Particular situations : question 3. Societe Francaise d’Anesthesie et de Reanimation]. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 26-32.
- 12 Bonnin M, Therre P, Albuisson E, et al. Comparison of a propofol target-controlled infusion and inhalational sevoflurane for fibreoptic intubation under spontaneous ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2007 ; 51 : 54-9.
- 13 Blanco G, Melman E, Cuairan V, Moyao D, Ortiz-Monasterio F. Fibreoptic nasal intubation in children with anticipated and unanticipated difficult intubation. Paediatr Anaesth 2001 ; 11 : 49-53.
- 14 Segerdahl M, Warren-Stomberg M, Rawal N, Brattwall M, Jakobsson J. Clinical practice and routines for day surgery in Sweden : results from a nation-wide survey. Acta Anaesthesiol Scand 2008 ; 52 : 117-24.
- 15 Keller C, Brimacombe J, Hoermann C, Loeckinger A, Kleinsasser A. Pressure support ventilation with the ProSeal laryngeal mask airway. A comparison of sevoflurane, isoflurane and propofol. Eur J Anaesthesiol 2005 ; 22 : 630-3.
- 16 Lenfant F, Bouyssou H, Riou B, Freysz M. [Use of the Fibroxy mask for bronchial fibroscopy and resuscitation]. Ann Fr Anesth Reanim 1999 ; 18 : 547-9.
- 17 Bourgain JL, Billard V, Cros AM. Pressure support ventilation during fibreoptic intubation under propofol anaesthesia. Br J Anaesth 2007 ; 98 : 136-40.
- 18 Simon M, Gottschall R, Gugel M, Fritz H, Mohr S, Klein U. Comparison of transcutaneous and endtidal CO2-monitoring for rigid bronchoscopy during high-frequency jet ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2003 ; 47 : 861-7.



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