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Robot chirurgical en cancérologie ORL : implications anesthésiques
par Laffon M., Leturgie Pierre, Moriniere Sylvain , mis a jour le 16 octobre 2010

La chirurgie robotisée est en plein essor dans de nombreuses spécialités chirurgicales. En chirurgie oncologique tête et cou, son développement est récent et les premiers travaux réalisés sur patients datent de 2005.

Le système robotisé Da Vinci permet au chirurgien de travailler à partir d’une console à distance du patient avec l’aide d’un autre chirurgien qui reste à la tête. La maniabilité extrême et la petite taille des instruments ainsi que la vision 3D de l’optique grossissante à 0 et 30° permettent de travailler dans un espace restreint oro et hypopharyngé et de faire l’exérèse des tumeurs par voie trans-orale, évitant ainsi la grande incision cervico-faciale de la voie externe classique. Le robot a été utilisé pour les tumeurs de la base de langue, de l’oropharynx, du pharyngolarynx et de la margelle laryngée.

Actuellement, 10 centres en France proposent cette chirurgie. A Tours, en 2 ans, 18 patients ont été opérés par le biais de cette technique, dont 15 cancers des VADS.

Aucune recommandation n’existe pour l’anesthésie pour ce type de chirurgie.
L’objectif de cet exposé est de rapporter notre expérience et de la confronter aux données de la littérature pour proposer une prise en charge optimale des patients opérés par voie trans-orale robotisée.

L’évaluation préopératoire et notamment la consultation d’anesthésie s’attachera à prédire les difficultés techniques (rétrognathie, dentition complète, arc mandibulaire étroit) ou les contre-indications spécifiques à la technique (OB<1.5 cm, trismus, refus du patient). Les examens usuels sont à demander comme pour toute chirurgie carcinologique à abord cervical et la mise en réserve de culots globulaires reste d’actualité. Il paraît recommandé afin d’exclure les patients à risque d’échec de la technique d’effectuer une panendoscopie première à distance de la chirurgie robotisée. Le patient devra en être informé, ainsi que la possibilité d’échec ou de panne de l’appareil.

En peropératoire, deux voies veineuses de bon calibre sont mises en place. Le monitorage, non spécifique, pourra inclure une pression sanglante du fait du temps d’intervention très variable et du risque hémorragique théorique chez un patient fragile. Il semble logique de proposer une anesthésie générale intraveineuse, à objectif de concentration, afin de contrôler au mieux les variations hémodynamiques, importantes du fait des temps chirurgicaux là encore variables. La curarisation sera adaptée au risque de gestion des voies aériennes supérieures. L’intubation la plus logique est l’intubation par sonde naso-trachéale armée sauf demande spéciale du chirurgien. Elle permet de faciliter son geste et d’éviter les compressions de sonde. La fixation des tuyaux de la sonde et de ses accessoires de ventilation doit être sécurisée par des rappels de fixation. La sonde naso-gastrique lorsqu’elle est nécessaire est placée en fin d’intervention par le chirurgien.
Pour les équipes nouvellement formées les temps d’installation et de chirurgie sont plus longs, en moyenne de 4h pour les premiers patients. Le temps d’installation du robot diminue rapidement et est en moyenne de 20 à 40 minutes pour les équipes entrainées.

Le saignement peropératoire n’excède pas 200 ml dans les séries publiées, et le nombre de trachéotomies est faible, du fait d’un œdème sur le site opératoire moins important.

En post-opératoire, les patients peuvent être réveillés au bloc ou en salle de réveil ; la décision d’extubation est souvent prise par le chirurgien en fonction de son geste.

Du fait du moindre nombre de trachéotomies, le risque d’inhalation par saignement ou fausses routes est accru et la surveillance en unité de soins continus ou en réanimation peut se justifier. Les complications décrites sont peu fréquentes, représentées par des pneumopathies d’inhalation, des saignements post-opératoires volontiers retardés, un œdème post-opératoire avec réintubation précoce ou trachéotomie de protection.

La douleur post-opératoire est moindre du fait d’un délabrement chirurgical et d’un œdème limités ; cependant elle peut justifier la prescription d’antalgiques majeurs adaptés, notamment morphiniques par PCA.
Les résultats sur la déglutition sont encourageants, la plupart des patients dans les séries publiées n’ont pas de sonde naso-gastrique ni de trachéotomie et ont une durée d’hospitalisation diminuée par deux par rapport à la chirurgie classique ouverte.

En conclusion, le robot chirurgical en cancérologie ORL présente de réels avantages en terme de pronostic fonctionnel, de réhabilitation post-opératoire et de confort du patient. Les résultats carcinologiques ne sont pas encore publiés du fait du manque de recul suffisant.
Sur le plan anesthésique, cette chirurgie n’exige pas de prise en charge spécifique en peropératoire et les premières séries publiées montrent qu’il s’agit d’une chirurgie plus sûre, moins hémorragique. Néanmoins, le manque de recul sur cette technique ne peut faire recommander pour l’instant un allègement des examens préopératoires ou du monitorage peropératoire. Les risques de complications liées à un saignement post-opératoire est plus important lorsqu’il n’y a pas de protection des voies aériennes par trachéotomie et nécessite une vigilance accrue pendant les premiers jours. La reprise alimentaire précoce doit se faire sous contrôle médicalisé du fait du risque de pneumopathie d’inhalation.


- Weinstein GS, O’Malley Jr. BW, Snyder W, Sherman E, Quon H. Transoral robotic surgery : radical tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007 ; 133 : 1220-6.
- O’Malley Jr. BW, Weinstein GS, Snyder W, Hockstein NG. Transoral robotic surgery (TORS) for base of tongue neoplasms. Laryngoscope 2006 ; 116 : 1465-72.
- Boudreaux BA, Rosenthal EL, Magnuson JS, Newman JR, Desmond RA, Clemons L, et al. Robot-assisted surgery for upper aerodigestive tract neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ; 135 : 397-401.
- Weinstein GS, O’Malley Jr. BW, Desai SC, Quon H. Transoral robotic surgery : does the ends justify the means ? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009 ; 17 : 126-31.
- Shaun C, Desai BA, Sung CK, Geden EM. Transoral robotic surgery using an image guidance system. Laryncoscope 2008 ; 118 : 2003-5.



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