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RECOMMANDATIONS SFAR « BRIS DENTAIRE »
par Lenfant François , mis a jour le 16 octobre 2012
Bris dentaires - Recommandations SFAR
Les bris dentaires en périanesthésie ne sont pas rares et représentent la première cause de déclarations

Introduction

Les bris dentaires en périanesthésie ne sont pas rares et représentent la première cause de déclarations de la part des médecins anesthésistes et de demandes de dédommagement auprès des assurances. Récemment, la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation a publié des Recommandations Formalisées d’Experts sur le sujet (1).

Epidémiologie

L’incidence des bris dentaires est difficile à évaluer, et rares sont les études permettant d’avoir une estimation fine de celle-ci. Elle se situerait entre 0,02 et 0,1%, avec une incidence de 0,2% rapportée pour les intubations trachéales réalisées en urgence. Lorsque les lésions dentaires sont recherchées systématiquement après une anesthésie générale, l’incidence apparaît très supérieure à ces chiffres et se situe aux environs de 10%. Cette différence s’explique par le fait que tous les bris dentaires ne font pas systématiquement l’objet d’une déclaration, ni d’un dédommagement et, surtout, qu’ils sont souvent méconnus ou passent inaperçus. Selon les rapports des assurances, la sinistralité serait de 9,5 par an et pour 100 anesthésies (1).

Facteurs de risque de bris dentaire

L’étude des rapports d’assurances fournit de précieux éléments quand aux facteurs de risques de bris dentaires. Ces derniers sont en effet favorisés, la plupart du temps, par un état de denture du patient fragilisé et/ou des difficultés à réaliser l’intubation trachéale. Néanmoins, si la plupart des bris dentaires surviennent lors de l’induction de l’anesthésie et des manœuvres de laryngoscopie, ils peuvent également être observés lors de l’emploi de dispositifs supra-glottiques ou pendant la phase de réveil. Enfin, les incisives semblent être les dents le plus souvent concernées par les bris dentaires.

Parmi les facteurs de fragilité dentaire, on retrouve en premier lieu une parodontolyse, plus ou moins grave, pouvant être à l’origine ou non de la mobilité d’une ou plusieurs dents. Mais, il faut également considérer tous les facteurs pouvant être à l’origine d’une fragilité accrue : antécédent de traumatisme dentaire ou de maladie carieuse précoce dans l’enfance, certaines pathologies comme le diabète ou une maladie auto-immune, des antécédents de radiothérapie cervicale ou de chimiothérapie, un bruxisme, un tabagisme actif. Par ailleurs, une restauration dentaire ou l’existence de prothèses sont à considérer comme autant de facteurs de fragilité.

La notion d’intubation trachéale difficile prévue est un facteur de risque indépendant, les manœuvres de laryngoscopie étant, en ce cas, directement mises en cause. En effet, en cas d’intubation trachéale difficile, la lame du laryngoscope aurait tendance à appuyer sur les incisives supérieures avec pour conséquences un risque accru de lésions.

Chez l’enfant, les dents temporaires sont plus susceptibles aux traumatismes. La phase de remplacement des dents temporaires par les dents définitives constitue une phase à haut risque du fait d’une mobilité accrue des dents. Par ailleurs, la carie fréquente chez l’enfant, est un facteur de fragilité accrue des dents.

Les traumatismes dentaires ne relèvent pas tous du même mécanisme. Chez un patient aux dents saines, le traumatisme dentaire est du aux difficultés d’intubation et le traumatisme dentaire est le plus souvent une fracture de dents. Dans le cas de restauration ou de prothèse, les lésions observées sont une détérioration de la restauration ou un descellement partiel ou total de la prothèse. Pour ce qui est de l’alvéolyse, le risque est essentiellement lié à la laryngoscopie pour les dents maxillaires, mais elle expose également au risque de subluxation ou de luxation de toutes les dents, maxillaires ou mandibulaires, lors de la morsure appuyée d’un dispositif présent au contact des dents (sonde d’intubation, canule oro-pharyngée).

En considérant ces différents facteurs de risques, on s’aperçoit que l’exercice dans les spécialités de chirurgies ORL et maxillo-cervico-faciale est particulièrement exposé au risque de bris dentaire. Que ce soit par le risque d’intubation difficile accru ou par les patients qui, pour la majorité, cumulent de nombreux facteurs de risque inhérent à l’état de la denture.

Phase préanesthésique

La phase préanesthésique est essentielle car la consultation d’anesthésie est le moment pour identifier le risque de bris dentaire, informer le patient sur ce dernier et définir une stratégie anesthésique adaptée. La recherche des facteurs de risques peut s’appuyer sur les renseignements fournis dans un document ciblant spécifiquement le risque dentaire et que le patient aura rempli en vue de la consultation d’anesthésie. Lors de la consultation d’anesthésie, l’interrogatoire et l’examen clinique renseignent les différents facteurs de risque, cités au dessus. Ceux-ci sont consignés dans le dossier d’anesthésie. L’examen clinique et le rapport sont centrés sur les dents les plus exposées au risque de bris dentaire (incisives) mais les facteurs de risque associés aux autres dents doivent également faire l’objet d’une recherche. Les signes dentaires spécifiques doivent être précis et, au mieux, faire l’objet d’une synthèse sur un schéma simplifié. Un cliché photographique peut se concevoir mais ne dispense pas de la réalisation d’un examen clinique et pose le problème de sa réalisation, de sa qualité, de son archivage, de sa transmission et de sa lecture au bloc opératoire. Bien sur, les critères d’intubation trachéale et de ventilation au masque difficiles sont également recherchés et consignés dans le dossier d’anesthésie (2). Lors de la consultation d’anesthésie, le patient est informé du risque encouru. Comme toute information, celle-ci est claire et loyale, doit être comprise et faire l’objet d’une traçabilité dans le dossier d’anesthésie.

Stratégie de prévention du risque

La stratégie de prévention du risque est peu spécifique du type de spécialité chirurgicale.

  • En préanesthésie : A l’issue de la consultation d’anesthésie, en fonction du risque constaté, certaines mesures préventives peuvent être envisagées. Celles-ci doivent prendre en compte les délais prévus entre la consultation d’anesthésie et la chirurgie. En effet, il peut être demandé un avis spécialisé auprès d’un odonto-stomatologiste pour envisager une prise en charge avec réalisation d’un cliché panoramique dentaire. Cette prise en charge, suggérée au patient, peut consister en la réalisation de soins dentaires, la réfection d’une prothèse ou l’avulsion de certaines dents particulièrement exposées. Par ailleurs, l’opportunité de la confection d’une gouttière sur mesure doit être discutée avec le patient. Quoiqu’il en soit, la réfection d’une prothèse, les restaurations et les soins dentaires, s’ils assainissent l’état dentaire, ne diminuent pas le risque de bris dentaires. Pour ce qui est des gouttières de protection, les gouttières sur mesure offrent une protection de meilleure qualité mais n’éliminent pas complètement le risque de bris dentaire.
  • En peranesthésie : La stratégie doit s’adapter aux contraintes chirurgicales mais également à celles liées au patient. L’anesthésie loco-régionale ayant peu, voire aucune, indication en ORL, celle-ci ne sera pas discutée, mais il est recommandé de la favoriser chaque fois que cela est possible.
    Cette stratégie repose sur plusieurs points.
  • Utilisation de gouttières de protection. Elle diminue la pression exercée par la lame de laryngoscopie sur les incisives supérieures. Plus sécurisante si la gouttière a été réalisée sur mesure, dans tous les cas, si elle diminue le risque de bris dentaire, elle ne l’élimine pas complètement.
  • Intubation trachéale par fibroscopie par voie nasale. Classiquement proposée en cas d’intubation trachéale prévue difficile, elle met à l’abri du bris dentaire en supprimant toute insertion de dispositif dans la bouche. SI cette option est choisie, son indication, ainsi que la procédure, doivent être expliqués au patient.
  • Utilisation d’un dispositif supraglottique. Il semble que l’utilisation de tels dispositifs ne soit pas associée à un taux élevé de bris dentaire. Chaque fois que cela est possible et, en dehors des contre-indications, l’utilisation d’un dispositif supraglottique peut être envisagé, en gardant à l’esprit que des bris dentaires ont été rapportés avec ces dispositifs, à l’insertion, mais surtout en cours d’anesthésie et plus particulièrement lors de la phase de réveil, les lésions étant consécutives à une morsure appuyée du dispositif ou à un retrait « en force » du dispositif.
  • Utilisation de canules orales. Les canules sont classiquement utilisées pour éviter la morsure de la sonde trachéale ou du dispositif supraglottique. Il est possible de les remplacer par un rouleau de compresses, moins traumatisant.
  • Pour la laryngoscopie directe. Plusieurs points sont à prendre en considération. En cas de risque de bris dentaire avéré, l’intubation de la trachée doit être réalisée par un opérateur expérimenté. Toutes les conditions doivent être réunies pour limiter au maximum les pressions de la lame de laryngoscope sur les incisives supérieures. En conséquence, la profondeur d’anesthésie doit être optimale. La curarisation permet un relâchement musculaire optimal et diminue l’incidence des traumatismes bucco-dentaires. La position de Jackson modifiée permet dans la majorité des cas d’améliorer les conditions de laryngoscopie et donc de limiter le contact entre lame de laryngoscope et dents. Toutefois, l’intervenant doit veiller à modifier cette position s’il le juge nécessaire. Al taille de la lame doit être adaptée à celle de la bouche. Les manipulations laryngées en facilitant l’exposition glottique et l’utilisation d’un mandrin long béquillé en permettant une cathétérisation aisée de la trachée peuvent être d’une aide précieuse pour diminuer le risque de bris dentaire. Il en est probablement de même pour les vidéolaryngoscopes, bien qu’aucune littérature ne se soit intéressée pour le moment à ce sujet.
  • A la phase de réveil. Chez un patient chez qui un risque de bris dentaire a été identifié en préanesthésie, il est recommandé que l’extubation soit réalisée par un opérateur expérimenté lorsque tous les critères d’extubation sont réunis. En effet, les bris dentaires survenant à la phase de réveil représenteraient entre 2 et 8,5% de la totalité des bris dentaires observés en peranesthésie. Ces lésions sont dues principalement aux pressions excessives exercées sur les dents lors d’effort de morsure de la sonde trachéale et à un retrait en force de la sonde trachéal, du DSG, ou de la canule employés pour l’anesthésie.

Conduite à tenir devant un bris dentaire

Lors de la constatation du bris dentaire : Chez l’adulte, la constatation d’une luxation complète d’une dent doit conduire à sa réimplantation immédiate ou à son extraction et sa conservation dans du sérum physiologique en vue de sa réimplantation dans les plus brefs délais. Les restaurations et les prothèses descellées doivent être conservées pour pouvoir être proposées lors de la restauration ultérieure. Chez l’enfant, une dent temporaire ne doit pas être réimplantée, au risque de détruire le bourgeon de la dent définitive. Par ailleurs, en cas de bris dentaire avéré, une complication potentiellement grave de ce dernier telle l’inhalation bronchique doit être prise en charge.

Au décours de l’intervention : Le praticien doit assurer un certains nombres de démarches.
- Proposer un avis spécialisé avec réalisation d’un panoramique dentaire.
- Rédiger un rapport descriptif des faits et des lésions observées.
- Informer le patient et noter sa réaction et ses réponses.

Le praticien gardera une trace écrite des faits, ainsi qu’une copie du dossier et d’un éventuel panoramique dentaire réalisé en pré-anesthésie qui pourront lui servir par la suite en cas de réclamations. La déclaration de bris dentaire faite, selon le mode d’exercice du praticien, à son assurance ou au service qualité de l’hôpital, doit comporter un rappel des antécédents du patient et une synthèse de l’état dentaire du patient lors de l’évaluation préanesthésisque, un résumé synthétique des mesures proposées pour prévenir le risque de bris dentaire et des circonstances de survenue, la description précise du dommage, des causes probables de survenue et des mesures prises dans le cadre de la prise en charge du bris dentaire. En milieu hospitalier, le praticien doit alerter son chef de service qui de son coté informe la direction de l’établissement dont la responsabilité peut être engagée. Lorsque le bris dentaire survient avec un interne un externe, c’est au chef de service que revient d’effectuer les démarches administratives. Concernant les IADEs, la déclaration est généralement faite par le médecin, et pour les élèves IADE, les écoles d’IADE sont assurées pour les dommages causés par les élèves en formation. Lorsque le bris dentaire est rapporté par le patient à distance de l’intervention, ce dernier doit être reçu dans les 15 jours qui suivent par le praticien ou un représentant de l’institution pour être informé sur les causes et les circonstances de survenue du dommage. Un avis spécialisé est demandé à la suite de cette entrevue.

Conclusion

Les bris dentaires sont fréquents en anesthésie et responsables de nombreuses plaintes et demandes de dédommagement. Ils doivent faire l’objet d’une prise en charge spécifique.

Références bibliographiques

  1. Nouette-Gaulain K., Lenfant F., Jacquet-Francillon D., Belbachir A., Bournigault-Nuquet A., Choquet O., Claisse A., Dujarric F., Francon D., Gentili M., Majouffre-Lefebvre C., Marciniak B., Pean D., Yavordios PG., Leone M. ; Société Française d’Anesthésie et de Réanimation. Bris dentaires périanesthésiques : Texte long. Ann Fr Anesth Reanim 2012 ; 31 : 213-23
  2. Diemusch P., Langeron O., Richard M., Lenfant F. Prédiction et définition de la ventilation au masque difficile et de l’intubation difficile : Question 1. Ann Fr Anesth Reanim 2008 ; 27 : 3-14


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