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Quelle analgésie postopératoire en France en 2008 ?
par Belbachir A , mis a jour le 2 novembre 2009

Un audit national de grande envergure a été réalisé sur 1900 patients à 24 heures de l’intervention chirurgicale entre juin 2004 et juin 2006

Cet audit a été soutenu financièrement par la Caisse Nationale de Prévoyance (CNP) et la Société Française d’Anesthésie Réanimation

Cet audit a sélectionné de façon équilibrée 76 centres appartenant à 5 catégories : CHU, petit et grand CHG ou CLCC, petit ou grand établissement li

Points essentiels

Cet audit a sélectionné de façon équilibrée 76 centres appartenant à 5 catégories : CHU, petit et grand CHG ou CLCC, petit ou grand établissement libéral

L’information préopératoire des patients sur la douleur postopératoire est mémorisée par 2/3 des patients avec un support essentiellement verbal

Le recueil écrit de l’évaluation de la douleur est fréquent en chirurgie mais utilise des outils peu standardisés. L’évaluation n’est pas faite au mouvement ni après traitement. Le score de douleur n’est pas utilisé comme critère de sortie de SSPI

2/3 des patients sont douloureux en préopératoire et dans un tiers des cas pendant plus d’un an avant l’intervention. Le niveau de douleur postopératoire des patients au repos, au mouvement et la douleur maximale est respectivement de 2.7 ± 1.3, 4.9 ± 1.9 et 6.4 ± 2

L’utilisation des morphiniques est très large avec 83% des patients traités, 21.4 % par PCA morphine, 33,7% par morphine sous cutanée, 5,6% par morphine orale

Les antalgiques non morphiniques sont largement utilisés (paracétamol 98,3 % ; kétoprofène 48,5 % ; néfopam 21,4 %) et débutés en peropératoire pour 2/3 des patients. Les infiltrations peropératoires (0 ,8 %) et blocs peropératoires (4,2 %) sont peu utilisés. La rachianalgésie est utilisée dans 3,1% des cas

La kétamine est utilisée assez fréquemment soit en peropératoire (9,2 % des cas) soit en association avec la PCA (11.4 % des cas)

La péridurale (lombaire surtout) reste très peu utilisée (1,5 %) ; les blocs nerveux périphériques continus postopératoires sont peu utilisés (4,7 %)

Les patients sont satisfaits par la prise en charge ; les effets secondaires existent d’après le patient dans 1 cas sur 4 avec 8 fois sur 10 des NVPO

Des protocoles sur l’évaluation ou la prise en charge de la douleur postopératoire existent dans ¾ des cas ; une adaptation (J1) du traitement est faite dans 17% des cas.

Cet audit montre une nette amélioration sur l’information du patient, l’évaluation écrite de la douleur, l’utilisation de la PCA et des associations analgésiques. Il reste des progrès à faire sur les supports d’information, l’homogénéité des outils d’évaluation, l’utilisation de la locorégionale et l’utilisation de protocoles de soins.

Justificatif de l’enquête

La chirurgie est responsable d’une douleur postopératoire qui occasionne inconfort et participe peut être à la morbidité périopératoire. En France, l’analgésie postopératoire est gérée par le médecin anesthésiste réanimateur (MAR) le plus souvent. De nombreux textes légaux ont insisté sur la nécessité d’une prise en charge de la douleur qu’il s’agisse de décret professionnel (décret du 16 février 2002 sur la profession d’infirmière), de recommandations sur la prise en charge du patient hospitalisé (charte du malade hospitalisé N°95-22 du 22 mai 1995) ou d’incitation des centres hospitaliers à développer un certain nombre d’actions pour améliorer la prise en charge de la douleur (circulaire ministérielle du 29 mai 1997). L’amélioration de la prise en charge de la douleur et l’évaluation de cette démarche est donc une obligation légale puisque nous devons traiter la douleur (loi du 4/02/95) et évaluer nos pratiques (loi hospitalière du 31/07/91). Plus récemment, le dernier plan Kouchner a proposé la création de postes d’infirmière référente douleur. De plus, dans la démarche d’accréditation engagée dans les établissements de santé, la prise en charge de la douleur est un point spécifiquement évalué.

Pourtant, la qualité de prise en charge de la douleur postopératoire reste médiocre avec environ 50 % des patients qui décrivent une douleur intense après la chirurgie dans des enquêtes Nord Américaines [1] ou Française [2].

Les recommandations sur le traitement de la douleur postopératoire sont apparues successivement en Australie, Grande Bretagne, Etats-Unis, Allemagne [3] et en 1998 en France grâce à la Conférence de Consensus de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR) sur la prise en charge de la douleur postopératoire. Il apparaît, dans ces différentes recommandations, la nécessité d’une autoévaluation de la douleur avec recueil écrit, l’utilisation de morphiniques adaptée aux besoins des patients au mieux par analgésie autocontrôlée (AAC), l’utilisation d’analgésiques non morphiniques en association dans le cadre d’une analgésie balancée et l’utilisation des techniques de locorégionales dans des indications spécifiques. Ces recommandations proposent une organisation basée soit sur le modèle Nord Américain de l’Acute Pain Service [4-6] soit sur le modèle Européen de l’infirmière référente comme dans les recommandations de la SFAR [7].

Les Acute Pain Service Nord Américains ou Européens en place depuis la fin des années 80 ont montré dans certaines enquêtes une efficacité sur la qualité de la prise en charge [8], mais la démarche d’autoévaluation et d’assurance qualité est rarement implantée dans ces structures ce qui rend difficile l’appréciation précise du fonctionnement et du service rendu au patient [9-11].

L’opinion de la population Française sur l’analgésie postopératoire a changé. Il est apparu, sur une enquête téléphonique Française à 6 ans d’intervalle, que la prise en considération de l’analgésie postopératoire était plus importante, que la crainte des morphiniques avait reculé, et que la population était surtout informée par les médias [12]. La première enquête d’ambition nationale sur la pratique de l’analgésie postopératoire en France date de 1992 [13]. Il s’agissait de colliger les déclarations de 239 médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) lors du congrès de la SFAR. Cette enquête retrouvait un niveau acceptable des pratiques, mais les données obtenues à partir des déclarations des MAR semblaient peu fiables et non confirmées par une évaluation des patients [12]. Il n’existe qu’une seule enquête Française de grande envergure concernant l’analgésie postopératoire analysée à partir des données obtenues sur le patient. Elle date de 1994 et a été réalisée par un audit externe de 96 services de chirurgie situés dans les hôpitaux de l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris [2]. Cette enquête a montré que 46 % des patients décrivaient des douleurs sévères 24 heures après la chirurgie, que les techniques les plus efficaces (AAC, locorégionale), étaient rarement utilisées et que les analgésiques étaient prescrits selon des modalités peu conformes aux recommandations. Quelques équipes ont publié des enquêtes nationales en Italie [14], Allemagne [15, 16], Danemark, Etats-Unis [17], Grande Bretagne [18] ou une Enquête Européenne [19].

Les résultats de ces enquêtes par déclaration sur questionnaires restent peu fiables. Elles montrent globalement que l’analgésie postopératoire est encore souvent insuffisamment prise en compte et traitée. Par ailleurs, une évaluation Allemande récente des structures qualifiées d’Acute Pain Service a donné des résultats troublants avec très peu d’autoévaluation et un décalage entre le niveau allégué de sophistication dans les techniques d’analgésie postopératoire et la pratique imparfaite de la simple évaluation de la douleur postopératoire [11, 15].

La démarche qualité est une ressource capitale pour améliorer la prise en charge. Une enquête monocentrique Française réalisée à l’hôpital Ambroise Paré par une équipe ayant un investissement ancien et marqué dans la prise en charge de la douleur postopératoire montre un résultat décevant avec une qualité d’analgésie insuffisante, une information du patient peu efficace et une qualité d’évaluation mal établie [20]. La démarche d’autoévaluation permet néanmoins d’améliorer la prescription, l’évaluation sans avoir d’impact significatif sur les scores de douleur [20]. L’introduction d’un processus d’assurance qualité a néanmoins permis une amélioration significative de certains paramètres. Cette autoévaluation et ce processus continu de correction semblent de nature à améliorer les résultats selon d’autres travaux [21-23].

Il nous a donc semblé important de faire une enquête nationale de grande envergure avec des données quantitatives obtenues auprès du patient et du dossier de soin afin d’évaluer 1. L’adéquation entre les pratiques de l’évaluation et du traitement de la douleur postopératoire et les recommandations de la Sfar avec la mise en place de protocoles adaptés ; 2. L’organisation de l’analgésie postopératoire et l’existence de démarche d’assurance qualité ; 3. La qualité de l’analgésie obtenue chez les patients

Méthodologie de l’enquête

Le projet a été soutenu financièrement par la Fondation de la Caisse National de Prévoyance (CNP) pour un montant de 100000 euros et par la Société Française d’Anesthésie Réanimation (Sfar) pour un montant de 50000 euros.
Le Comité Douleur ALR de la Sfar a collaboré avec l’Unité de Recherche Clinique de l’hôpital Ambroise Paré afin de définir de façon optimale un échantillon représentatif de la population de patients opérés.

1. Sélection d’un échantillon d’établissements de santé

Le principe était de réaliser un audit extérieur d’établissements de santé dont l’ampleur (nombre d’établissements audités, nombre de dossiers analysés) permettra une analyse fiable. En effet, un questionnaire isolé, malgré quelques suggestions possibles pour accroître la fiabilité [24], peut, du fait son aspect déclaratif, occasionner une surévaluation de la qualité des pratiques comme cela a été observé dans des enquêtes antérieures sur la douleur postopératoire [13]. Il a semblé à l’inverse illusoire de réaliser une enquête exhaustive sur les 1500 établissements de santé comme cela a été fait dans le cadre de l’enquête 3 jours sur l’activité en anesthésie [25]. Il est apparu donc nécessaire de s’appuyer sur les données sur la répartition des établissements de santé obtenues auprès du ministère (statistiques SAE) pour choisir les établissements de santé à auditer. Les critères de sélection de ces établissements comportent : 1. appartenance au service public (CH, CH) ou privé (PSPH ou non) pratiquant la chirurgie ; 2. répartition régionale ; 3. nombre d’interventions (données SAE) ou de séjours chirurgicaux (données PMSI) ; 4. effectif de l’équipe d’anesthésie ; 5. type de chirurgie lorsque l’information est accessible

Le nombre de séjours à analyser dépend en première analyse de la précision souhaitée sur la détermination du pourcentage de patients bien analgésiés. Si on souhaite qu’une précision de  2% corresponde à l’intervalle de confiance à 95% pour un pourcentage observé de 50% (proche de la proportion de patients souffrants dans l’enquête AP-HP), il faut constituer un échantillon représentatif de 2000 sujets (ceci dans le cas d’un sondage simple, la précision devrait être supérieure pour un sondage stratifié). Cet effectif permet également une estimation assez précise dans les sous-groupes (une taille de 400 induit une précision de  5%) et la recherche de plusieurs facteurs de risque de douleur, tant au niveau individuel, qu’au niveau institutionnel.

Afin d’améliorer la précision de cette estimation, on pratique une stratification sur un facteur susceptible d’influer sur la pratique de l’analgésie post-opératoire : le type (universitaire, public non-universitaire, privé) et la taille d’établissement (nombre d’interventions ou de séjours chirurgicaux en combinant l’hospitalisation classique et le secteur ambulatoire). On obtient ainsi 5 strates : CHU (on considèrera les hôpitaux et non les entités juridiques), CH et PSPH dont CLCC (> et < 7000 interventions annuelles), établissements privés lucratifs (> ou < 10000 interventions annuelles)
Il existe vraisemblablement un effet de grappe au niveau des établissements, l’ensemble des interventions étant pris en charge par un seul service d’anesthésie, il est donc inutile de revoir un très grand nombre de séjours dans chaque hôpital.

On pratique ensuite un sondage autopondéré à deux degrés :
- dans chaque strate, le nombre d’unités primaires (hôpitaux) tiré est proportionnel au nombre d’unités secondaires (interventions) contenues dans la strate.
- dans chaque strate, les hôpitaux sont tirés avec des probabilités inégales, proportionnelles au nombre d’interventions annuelles.
- au second degré, dans chaque hôpital sélectionné, on extrait un nombre constant d’interventions.

2. Principes de l’enquête proprement dite

Principes généraux

Après sélection, la direction de l’établissement sera contactée avec une demande d’accord pour l’enquête, l’envoi du questionnaire qualitatif et la visite de l’établissement.

Une lettre d’introduction du directeur de la DHOS obtenue grâce à Mme D Cullet encourage les directions d’établissements à participer à cet audit national et affirme le soutien ministériel

Que ce soit la partie quantitative de l’évaluation sur document, l’entrevue avec le patient ou le questionnaire qualitatif général, le nombre de questions est limité et facile à remplir avec au total la proposition de trois questionnaires recto verso, un pour le patient, un pour le dossier et un autre pour le référent (Questionnaires en annexes).

Seuls les patients adultes (plus de 18 ans) opérés avec hospitalisation ont été évalués.

Validation des questionnaire et formation de l’auditeur

Après recrutement d’un auditeur (A Mardaye) on procède à la validation des objectifs de l’enquête et on teste l’enquête sur quelques établissements pilotes de chaque type en région Ile de France. Ceci permet une formation spécifique de l’auditeur qui sera amené à recueillir l’ensemble des données

Réalisation de l’enquête

Les patients de chirurgie opérés dans un établissement constituent la population de l’audit. Il s’agit d’aller voir les patients au lendemain de l’opération, de consulter le dossier d’anesthésie, la prise en charge en Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) et dans le service de chirurgie pendant 24 heures. Cette enquête inclue aussi certains patients (séjour prolongé en SSPI, en réanimation, unité de soins intensifs).

L’enquête doit comporter lors de l’audit trois aspects :
- L’examen du dossier (prescription, dossier d’anesthésie, dossier patient avec surveillance infirmière)
- L’interrogatoire du patient pour évaluer la qualité de l’analgésie (EN), la qualité de l’information et du traitement
- La validation du questionnaire avec le référent de l’établissement pour les données qualitatives

On a estimé le nombre de dossiers (+ patients) auditables à 8-10 par jour. Donc dans tous les cas, pour évaluer 25 patients et leur dossier par établissement, l’enquête dure 4 jours*homme avec un enquêteur avec un juor pour le déplacement. Pour les grands centres, un tirage au sort a lieu parmi l’ensemble des interventions (pour éviter le biais du moment de la journée). Si le centre comprend plusieurs sites opératoires, un tirage au sort sera fait sur l’ensemble des programmes opératoires. Dans tous les cas toutes les interventions du jour sont relevées.

2 Analyse des résultats

L’analyse des résultats sera réalisée par l’URC de l’hôpital Ambroise Paré (C Fermanian, P Aegerter). L’analyse des résultats sur l’évaluation du patient et le dossier médical se fera sur :
- les critères quantitatifs (score de douleur, de satisfaction, de tolérance du traitement) avec comparaison entre les différents types d’établissements avec un test statistique approprié type ANOVA puis test post hoc.
- Les données qualitatives (données démographiques, information préopératoire, évaluation postopératoire, nature et conformité des traitements) seront comparées entre les différents établissements avec des test type test de Chi 2.

L’analyse des résultats du questionnaire d’établissement se fera sur :
- Les données qualitatives (caractéristiques de l’établissement, information du patient, évaluation du patient, traitement, organisation) seront comparées entre les différents établissements avec des test type test de Chi 2.

Résultats et analyse (tableau 1)

1 Echantillon analysé

Su rune période de 2 ans, 1900 patients dans 75 centres (25 patients par centre) ont été audités. Le sexe ratio est équilibré sauf pour les CHU où sont traités plus d’hommes. L’âge moyen est de 56 ans (18-95). Le type de Chirurgie (par ordre décroissant de fréquence) est l’orthopédie 29.9%, la chirurgie viscérale 22%, gyneco-obstétrique 14.3%, cardiovasculaire 9.2%, urologie 7.4%, ORL stomato 4.8%, N Chir 3.8%, Thoracique 1.2%. La durée de chirurgie est le plus souvent de 1 à 2h : 50.7% pour une chirurgie programmée : 95.4%, réalisée sous AG surtout 79.2%, rachianesthésie 13.8%, bloc périphérique 9.9%, sédation 2.7%, anesthésie locale 2.9% ou péridurale : 1.3%

2 Information préopératoire sur la douleur

L’info préopératoire est perçue par une majorité de patient (69.3 %). Les patients sont satisfaits de cette info (95.3%). L’information est faite le plus souvent par oral (90.3 %), plus rarement par écrit (60.6%). La trace écrite de l’info est notée très peu souvent sur le dossier d’anesthésie (18.2%). La trace écrite d’un protocole de traitement est notée très peu souvent sur le dossier (20.1%). La trace écrite dans le dossier d’anesthésie d’un contrat douleur reste très rare (4.4%). Lors de l’interrogatoire du patient, les suggestions sur l’amélioration concernent surtout la communication et de l’information

3 Evaluation de la douleur

Evaluation de la douleur prescrite moins d’une fois sur deux (32.7%). En l’absence de prescription explicite de l’évaluation, un protocole existe souvent (63.4%). Une évaluation écrite de la douleur en SSPI apparaît une fois sur deux (55.2%). Un outil d’évaluation hétérogène en SSPI et chirurgie, plutôt EN. La douleur est rarement un critère appliqué de sortie de SSPI (19.8%). Une évaluation écrite en chirurgie est quasi constante (au moins une évaluation/24h) (93.7%). Si une évaluation écrite en chirurgie existe, elle est pluriquotidienne (97%). L’intervalle d’évaluation (h) de la douleur est de 4.1 ± 4 selon le dossier ; 2.1 ± 1.6 selon l’IDE. L’évaluation est constante au repos (100%) mais pas faite au mouvement (3.6%). L’outil d’évaluation est hétérogène en chirurgie, plutôt EN (EVA 21.1% ; EN 41.2% ; EV 13.8% ; non spécifique 24%). Le recueil de la douleur se fait souvent sur la transmission infirmière : 55.1%. Un document écrit spécifique est utilisé encore plus fréquemment : 78.3%

4 Intensité de la douleur préopératoire et postopératoire

Les patients sont fréquemment douloureux en préopératoire sur le site opératoire (62.7%). La douleur est fréquemment chronique (> 1 an (35.6%), avec une douleur significative au repos (EN) 4.3 ± 2.8 et au mouvement 6.4 ± 2.2. Ces données n’ont été obtenues que sur 750 patients mais la répartition chirurgicale est homogène entre les deux phases de l’audit et ce résultat peut être considéré comme fiable. Les patients sont anxieux à propos de leur chirurgie (EN ; 3.8 ± 2.1).

88.6% des patients ont eu une douleur sur 24 heures postopératoires. La douleur est continue (64.6%), au repos (90.6%) et mouvement (99.6%). La douleur décrite par le patient lors de la visite est faible au repos (2.7 ± 1.3), moyenne au mouvement (4.9 ± 1.9) mais il persiste des pics douloureux avec sur 24 heures postopératoires, une douleur maximale estimée à 6.4 ± 2
L’analyse des données dossier sur les scores de douleur a été possible lorsque les scores utilisaient une valeur de 0 à 10. Les scores observés (douleur max au repos) sont les suivants : première nuit 2.8 ± 2.5 ; SSPI 2.6 ± 2.8 ; J1 1.8 ± 2.2. Il y a une corrélation entre les données écrites et l’évaluation par l’auditeur

5 Traitement antalgique

Traitement antalgique peropératoire

L’anticipation peropératoire est prescrite plus d’une fois sur deux (63.6%). Cette anticipation privilégie les analgésiques non morphiniques : paracétamol 82.3%, AINS 39.6%, Acupan 24.2%. Le Dynastat est rarement utilisé (0.9%) ; la clonidine perop est abandonnée (0.3%). La kétamine est utilisée une fois sur 10 (9.2%)

Les morphiniques sont moins fréquemment débutés en peropératoire : tramadol (11.5%), morphine (14.1%) 

Les blocs périphériques (injection unique peropératoire) sont rarement utilisés (4.2%). Les infiltrations peropératoires sont encore plus rarement utilisées (0.8%). La rachianalgésie est utilisée (3.1%) avec une dose moyenne de morphine de 100mcg. La péridurale per opératoire est rare (0.9%)

Traitement antalgique postopératoire

- a. Conditions générales de l’analgésie
Un traitement antalgique est donné en postopératoire à chaque fois (98.2%). Il y a peu de demande de traitement secours (18.8%) ; l’appel pour un traitement de secours est souvent tardif car la douleur est trop forte (94.5%)
Le traitement de secours rapide en moins de 15 min (89 % des cas). Le traitement antalgique est efficace avec un soulagement évalué comme important par le patient (7.9 (1.5)

En postopératoire on ne prescrit jamais d’antalgique avant les soins (0.1%)

- b. Traitement morphinique postopératoire
Un traitement morphinique est prescrit pour 83.1% des patients. La titration morphinique est visible dans le dossier dans 27% des cas avec une prescription d’un intervalle un peu long et un bolus adapté. La PCA est utilisée pour 21.4% des patients utilisant la morphine seule (88.6%) ou associée à la kétamine (11.4%). La programmation est adéquate (bolus moyen 1.2 (1) ; période réfractaire moyenne 9.5 ± 8 minutes). Il apparaît quelques perfusion continue de morphine avec la PCA (0,5%) ou seule (0.5%)
La morphine sous cutanée est utilisée une fois sur 3 (35.1%). Cette morphine sous cutanée est rarement systématique (33.7%) avec un critère d’administration très variable (plus de 50% non chiffré). La morphine sous cutanée est souvent sous dosée en fréquence (toutes les 4 heures, 28.2%) et en dose (10 mgr en dose unitaire, 44.9%). De plus la prescription de morphine n’est pas appliquée par l’IDE avec un non respect de la dose ou de l’intervalle (36.3%)

La morphine orale est prescrite assez fréquemment (5.6%)
Le tramadol est utilisé fréquemment (15.2%) par voie IV (82.2%) avec un bon respect des prescriptions (75.9%). Les doses (140 ± 133 mg) et intervalles (8.9 ± 8.3 h) sont adaptées
Le temgesic est encore utilisé (0-1.6%). Le Nubain est fréquemment utilisé (11,5%). Dextropropoxyphéne (6.3%) et codeine (3.3%) sont peu prescrit à J1

- c. Analgésiques non morphiniques postopératoires
Les analgésiques non morphiniques en postopératoire sont la règle (95.5%). Le paracétamol reste majoritaire (90.3% ; 1gr/6h), avec un respect de la prescription (94.3%). Les AINS, majoritairement le profenid (99%), sont prescrits fréquemment (48.5%) de façon systématique (97.8%) avec un bon respect de la prescription (91.7%). Le néfopam est prescrit une fois sur 5 (21.4%) de façon systématique (89.5%) avec un respect de la prescription (89.6%). Les coxibs sont peu prescrits en postopératoire (Dynastat (1.8%). La kétamine postopératoire en dehors de la PCA est très peu prescrite (0.7%)

- d. Analgésie locorégionale postopératoire
La péridurale postopératoire est rarement utilisée (1.5%), par voie lombaire (75%), en débit continu avec de la ropivacaine seule le plus souvent. Les blocs périphériques continus son rarement utilisés (4.7%) avec surtout le bloc fémoral (67.8%), le bloc interscalénique (17.1%), le bloc sciatique (15.4%), le bloc axillaire (3.3%), le BLP (2%) avec ropivacaine (88.4%) en débit continu (79.1%), bolus (19.9%) ou AAC (12.3%). Pour les blocs périphériques continue, on note l’utilisation possible de la bupivacaine (11.5%) et de la lidocaine (3%)

Effets secondaires

Surveillance des effets secondaires

Une évaluation des ES apparaît dans le dossier 8 fois sur 10 (80.1%). Cette évaluation est faite selon l’IDE dans tous les cas (97.4%). Les ES apparaissent dans la transmission IDE (55%) ou un document spécifique (72.4%). Un score spécifique d’évaluation des ES est rarement utilisé (26.8%). Une surveillance des effets secondaires est prescrite une fois sur deux (49%). La prise en charge des effets secondaires est prescrite une fois sur deux (56.3%). En l’absence de prescription de prise en charge des ES, un protocole existe parfois (53.3%).

Incidence et nature des effets secondaires

Un ES est noté dans le dossier un fois sur quatre (25.1%) ce qui correspond à la fréquence décrite par le patient (26,4%). S’il existe un ES noté dans le dossier, les NVPO prédominent (51.5%) suivi par la sédation (26.3%), la RU (20.8%), bloc moteur (9.5%), le prurit (2.1%). Pour le patient, les NVPO prédominent (83.3 %) suivi par la sédation (11.5 %), le prurit (6.5%) et la RU (3%). L’intensité subjective des ES est significative 4.7 ± 1.2. Les patients sont très satisfaits de la prise en charge de la DPO de façon globale (9.0 ± 1.1) comme concernant le comportement des personnels (9.2 ± 0.8)

Organisation

Des protocoles sur la DPO existent le plus souvent (74.1%). Le traitement antalgique est rarement modifié dans les 24 premières heures (17%). Il n’est pas possible de faire une analyse spécifique sur le type de modification.

Discussion

Cet audit national est le premier de cette envergure. Il permet de faire le point sur la pratique concernant la douleur postopératoire.

Des avancées notables sont observées dans cet audit national quand on le compare à la seule étude française avec interrogatoire des patients [2] (tableau 2).

On peut ainsi noter qu’il existe une amélioration, certes insuffisante, de l’information préopératoire. Cette information préopératoire devrait sans doute plus utiliser un support écrit et s’associer à une trace écrite sur le dossier. L’évaluation écrite de la douleur a nettement progressée avec une fréquence adaptée dans les services de chirurgie mais l’outil d’évaluation est trop hétérogène. En revanche l’évaluation écrite en salle de réveil est insuffisamment faite et n’est pas le plus souvent un critère de sortie contrairement aux recommandations de la Sfar et du Cfar pour l’EPP.
Il faut noter que la douleur chronique préopératoire du site opératoire est très fréquente.

Les protocoles thérapeutiques ont nettement progressé en fréquence mais sont encore absents dans un quart des cas.

Les antalgiques prescrit sont plus souvent des morphiniques avec des analgésiques non morphiniques quasi systématiques et débutés très souvent en peropératoire. La qualité de la prescription a également progressé surtout pour les antalgiques non morphiniques avec un respect des règles de prescription et un respect par les IDE de la prescription. Les morphiniques sont beaucoup plus prescrits avec une prescription de qualité pour la titration morphinique, la PCA alors que la prescription de morphine sous cutanée est encore mal faite et mal respectée par l’IDE. La morphine orale est peu utilisée.

L’analgésie locorégionale reste en revanche peu utilisée que ce soit pour l’infiltration, les blocs peropératoires ainsi qu’en postopératoire la péridurale ou les blocs périphériques

Au total cet audit national permet de prendre la mesure des améliorations importantes dans l’information, l’évaluation et le traitement de la douleur postopératoire. Il reste néanmoins des points d’améliorations qui vont permettre de guider l’organisation d’une réactualisation de la conférence de consensus sur la prise en charge de la DPO qui date de 1998.

Remerciements

Nous tenons à remercier

La Société française d’Anesthésie Réanimation au nom du Comité Douleur ALR pour l’accord de principe sur l’audit et le financement de 50000 euros validé par le Président de la Société française d’Anesthésie Réanimation, le Pr Michel Pinaud ainsi que le Conseil d’Administration de la SFAR
Le soutien Financier de la CNP 100000 euros

Des personnes ressources ayant une expérience d’enquête en anesthésie réanimation-douleur : tous les membres du Comité Douleur ALR, L Brasseur, F Larue, Y Auroy, S Pontone, et bien d’autres qui peuvent être remerciés.

Les ressources institutionnelles : Mme Cullet DHOS qui a proposé un soutien du ministère sous la forme d’une lettre circulaire destinée aux établissements audités

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