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Quand extuber ?
sur table ou en salle de surveillance post interventionnelle ?
par Bourgain Jean-Louis, Cros Anne-Marie , mis a jour le 17 décembre 2008

La justification des salles de réveil a été reconnue de part l’ensemble des pays développés. En France, la première enquête SFAR-INSERM en 1979 a bien mis en évidence le risque de dépression respiratoire postopératoire, en relation essentiellement avec l’utilisation d’opiacés de longue durée d’action ou présentant un effet rebond. Par ailleurs, l’utilisation de pancuronium exposait au risque de curarisation résiduelle que l’absence de monitorage ne permettait pas de déceler. Dernier point, la stratégie de prévention de l’hypothermie n’avait pas été définie et les patients arrivaient fréquemment en situation d’hypothermie profonde. Morphinisation et curarisation résiduelles plus ou moins associées à une hypothermie justifiaient pleinement l’usage de la ventilation contrôlée en SSPI.
Depuis les choses ont bien changé et l’enquête SFAR-INSERM récemment publiée a pu montrer que la mortalité péri-opératoire était liée à d’autres facteurs comme l’hypovolémie, l’anémie ou l’inhalation de liquide gastrique [1].
Le monitorage de la curarisation, rendu obligatoire depuis la conférence de consensus sur la curarisation en 2002, la prévention de l’hypothermie et l’utilisation de nouveaux agents anesthésiques ont réduit considérablement les indications de la ventilation contrôlée en SSPI.

La curarisation résiduelle

La curarisation résiduelle est un facteur de risque majeur de décès péri-opératoires comme cela a été démontré dans une étude remarquable [2]. Dans une large étude multicentrique, les observations de patients décédés (ou devenu comateux) au cours ou au décours d’une intervention ont été comparées à celles de patients témoins appariés. C’est ainsi que 807 cas et 883 contrôles ont été isolés d’une population de 869483 patients anesthésiés. Le premier facteur de risque de mortalité est l’absence de neutralisation des curares : l’odds ratio des patients décurarisés versus non décurarisés est de 0,101 soit un risque presque 10 fois supérieur. La curarisation résiduelle est pourvoyeuse de complications postopératoires dans la première heure postopératoire : hypoxémie et obstruction des voies aériennes supérieures [3].

Pour juger qu’un patient est décurarisé, un rapport T4/T1 ≥ 90% est requis [4]. L’utilisation d’un monitorage de la curarisation est exigée par la conférence de consensus sur les indications de la curarisation [5].
La présence d’une curarisation résiduelle est fréquente, même après une injection d’une dose unique de curare pour l’intubation, en l’absence de monitorage de la curarisation [6]. L’utilisation d’un monitorage quantitatif avec enregistrement sur le moniteur améliore la pratique du monitorage et réduit à 4% le nombre de patients non monitorés et non antagonisés [7].
Uns stratégie de monitorage de la jonction neuromusculaire sur le long terme a permis de réduire considérablement les indications de ventilation contrôlée postopératoire pour des raisons de curarisation résiduelle. Dans notre expérience, la proportion de patients ventilés en SSPI pour cette raison est proche de 1 pour mille [8] ; la raison principale de ces curarisation résiduelles est maintenant liée le plus souvent à des aléas : erreur d’administration, chirurgie annulée en particulier.

L’hypothermie

Tous les anesthésiques généraux induisent de profondes modifications de la température centrale par redistribution de la chaleur corporelle entre le compartiment central et périphérique [9]. Ces altérations de la régulation sont à l’origine d’hypothermies rapidement cliniquement significatives. C’est la raison pour laquelle il est recommandé de surveiller la température dès que la durée d’anesthésie excède 30 minutes. La plupart des thermomètres commercialisés fonctionnent correctement, bien que les capteurs d’oreille montrent une réelle inexactitude qui les ont fait condamner en Allemagne [10]. Les moyens de prévention sont efficaces quelque soit le type de chirurgie. Néanmoins, une certaine proportion de patients sortent du bloc en état d’hypothermie : par exemple 23% dans une étude récente comparant la chirurgie urologique coelioscopique et à ventre ouvert [11].
L’hypothermie altère la qualité du réveil : retard de réveil, potentialisation de la curarisation, augmentation de la VO2 lors du réchauffement en particulier. L’impact négatif de cette hypothermie touche plusieurs organes soit directement soit lors de la période de réchauffement :
- Le cœur avec une augmentation de 300% du risque d’ischémie coronarienne,
- Le cerveau avec une majoration des troubles cognitifs postopératoires,
- La cicatrisation,
- Les défenses immunitaires avec un triplement du risque d’infection
- La coagulation et les besoins en transfusion [12].

Même une hypothermie modérée (< 1°) augmente les pertes sanguines d’approximativement 16% [4-26%] et le risque relatif d’avoir à transfuser le patient de 22% [3-37%]. Ces effets négatifs sont d’autant plus prononcés que le patient est âgé et à haut risque [13].

Même si l’air chaud pulsé représente la méthode de prévention la plus efficace, une stratégie multimodale est recommandée : réchauffement des gaz inspirés effectif en circuit fermé après 1 heure de ventilation, réchauffement des solutés. Ces méthodes de réchauffement sont efficaces lorsqu’elles sont appliquées de façon protocolée et auditée régulièrement. Ceci a été publié par une équipe écossaise [14] qui a vu la température des patients à l’arrivée en SSPI s’accroître de 35,5 à 36,6° après application des mesures classiques.

De façon étonnante, l’intérêt de la ventilation contrôlée en SSPI dans la prise en charge des hypothermies périopératoires n’a pas été étudié. Une ventilation contrôlée systématique n’a montré aucun bénéfice dans une étude comparant l’extubation précoce et la ventilation contrôlée postopératoire systématique [15]. Devant un patient hypotherme et stable, le choix se pose entre la sédation postopératoire avec ventilation contrôlée et la ventilation spontanée. Aucune étude ne permet de trancher et le principe d’un réchauffement actif par air chaud pulsé doit être adopté.

Les effets résiduels des agents anesthésiques

Le rémifentanil et les agents hypnotiques récents comme le sévoflurane et le desflurane voient leur durée d’action non ou très peu influencés par la durée d’utilisation. Leur administration est facilitée par l’application des données pharmacocinétiques qui permet d’éviter les surdosages et de contrôler la cinétique lors du réveil. C’est en particulier l’intérêt du mode AIVOC pour le rémifentanil [16]. Très récemment ce principe a été transposé aux agents halogénés qu’il est possible d’administrer en mode asservi à la concentration expirée. L’anesthésiste ajuste la concentration expirée qu’il souhaite et la machine modifie le débit de gaz frais pour atteindre cet objectif le plus rapidement possible. La conjonction d’un profil pharmacocinétique excellent et de modalités d’administration modernes a permis de diminuer l’incidence des retards de réveil de façon très sensible. Les facteurs ayant conduit à ventiler les patients en SSPI ont été étudiés : en 2001-2002, l34 patients sur 12033 ont été ventilés (1,11%) du fait d’une curarisation résiduelle ou d’un retard de réveil le plus souvent. En 2006-2007, seuls 30 patients ont été ventilés en SSPI (0,3%) et le retard de réveil n’a jamais été incriminé alors que la consommation de rémifentanil est passée de 30 à 69% et l’isoflurane complètement abandonné.

Tableau 1 : Facteurs explicatifs de ventilation en SSPI
 

2001-2002 2006-2007
Nombre de patients pris en charge 12033 11805
Nombre de patients ventilés en SSPI 134 30*
Excès d’anesthésiques (Nbr) 69 4*
Utilisation NMT(Nbr/Nbr patients curarisés) 15/101 13/13*
Température<35,5°C (Nbr)45 16*
Usage isoflurane et sufentanil (Nbr) 112 0*
* p<0,05 vs 2001-2002

L’extubation précoce est-elle à risque ?
Ce sujet a été étudié par le recensement des causes des réintubations en SSPI. Sur un collectif de 152939 patients, 101 cas ont été identifiés soit une incidence de 1,2:1000 [17].
Les causes de ces réintubations sont résumées dans le tableau 2. La cause la plus fréquente est la décompensation de l’insuffisance respiratoire chez des patients aux antécédents cardiaques ou respiratoires sévères.

Tableau 2 : Listes des causes des réintubations en SSPI d’après [17].

Les facteurs prédictifs de ces échecs sont mal définis car l’incidence des réintubations est globalement très faible et la plupart des patients même avec une insuffisance respiratoire très sévère peuvent être pris en charge sans ventilation contrôlée postopératoire [18]. Sur un collectif de 20 patients sous ventilation mécanique à domicile, l’extubation immédiate a pu être réalisée chez 19 d’entre eux en fin de chirurgie et retardée de 12 heures pour un cas [19]. L’autonomie respiratoire a été obtenue par la reprise précoce de la ventilation non invasive.
Des essais d’extubation sur table ont été réalisés dans des spécialités où l’extubation en soins intensifs était la règle : chirurgie cardiaque [19], chirurgie aortique [20], neurochirurgie et transplantation hépatique [21]. Dans chacune de ces études, l’extubation a pu être réalisée dans des délais relativement courts, de l’ordre de 30 minutes. Le bénéfice principal a été dans toutes ces publications une réduction de la durée de séjour en soins intensifs, sans bénéfice direct pour le patient.
Pour peu que certains des critères préalablement décrits comme nécessaires à l’extubation soient remplis, la probabilité d’un réveil pendant le transport n’est pas nulle. Cette situation n’est pas sécurisante et peut aboutir à des situations délicates : auto-extubation, agitation, mémorisation etc.

La conférence d’experts sur l’intubation difficile ne définit pas de conduite particulière concernant l’extubation des patients difficiles à intuber si ce n’est qu’elle recommande la présence d’un anesthésiste sénior pendant l’extubation.

L’extubation en salle retarde t’elle le programme opératoire ?
Cette affirmation est fréquemment avancée pour justifier l’extubation en SSPI. A notre connaissance, cette hypothèse n’a pas encore été vérifiée.

Les indications de la ventilation contrôlée postopératoires sont très peu fréquentes depuis le développement du monitorage de la curarisation, de la prévention de l’hypothermie et de l’utilisation des agents anesthésiques de demi-vie contextuelle courte. Est ce à dire que les problèmes ont tous été résolus ? Certainement pas et il existe toujours des curarisations résiduelles et l’hypothermie n’a pas disparu. Est ce à dire que la ventilation contrôlée postopératoire représente la solution à ces problèmes ? Certainement pas car la dépression respiratoire, la curarisation résiduelle et l’hypothermie sont toutes porteuses de risque de complications postopératoires et, à ce titre, doivent être combattues. C’est cette lutte combinée qui fera disparaître les indications de ventilation contrôlée postopératoire.

Références

- 1. Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, Benhamou D, Warszawski J, Bovet M et al . Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology 2006 ; 105 : 1087-97
- 2. Arbous MS, Meursing AE, Van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P et al . Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005 ; 102 : 257-68
- 3. Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS et al . Intraoperative acceleromyographic monitoring reduces the risk of residual neuromuscular blockade and adverse respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 2008 ; 109 : 389-98
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- 8. Allary J., Weil G., Bourgain JL. Impact des protocoles d’anesthésie sur la ventilation post opératoire en salle de surveillance post interventionnelle [abstract]. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ;
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