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Prise en charge périopératoire des malades sous morphiniques au long cours
(hors toxicomanes)

Le terme de patient sous opoïdes au long cours regroupe à la fois les patients traités pour des douleurs en rapport avec une pathologie cancéreuse mais aussi ceux traités pour des douleurs sévères d’origine rhumatismales et/ou inflammatoires ou encore pour des douleurs liées au SIDA [1-3]. Le terme « au long cours » correspond à une consommation d’opoïdes supérieure à un mois [4]. Il n’existe actuellement aucune recommandation officielle francophone ou anglophone sur la gestion de ce type de patient en périopératoire. Ni la fédération nationale de lutte contre le cancer (FNCLCC) ni la société européenne pour les soins palliatifs (SESP) n’en font mention dans leurs dernières recommandations [2, 5].

On ne retrouve qu’une petite quantité d’articles scientifiques pour aider l’anesthésiste à optimiser la prise en charge anesthésique et analgésique de ces patients [4, 6-8] alors que paradoxalement le nombre de patients sous opoïdes au long cours ne fait que croître du fait de l’apparition de nouvelles indications autres que les douleurs d’origines néoplasiques.

Or l’anesthésiste joue un rôle majeur dans la gestion de la douleur chez les patients « morphinodépendants » de la consultation d’anesthésie jusqu’à la période postopératoire. Il s’agit d’un véritable challenge puisque ce sont des malades dont l’organisme est déjà imprégné par les opiacés, avec une cinétique et une pharmacodynamie différentes conduisant fréquemment à une insuffisance d’analgésie. Il existe une crainte de la part des anesthésistes et des équipes soignantes non seulement de surdosage, d’effets secondaires ou encore de survenue d’un syndrome de sevrage mais aussi d’une insuffisance d’analgésie. Contrairement au patient toxicomane, ils développent une dépendance physique [9] généralement sans dépendance psychique, ou quête compulsive de morphiniques [10].
Après un rappel sur la physiopathologie des différentes douleurs postopératoires et les particularités des douleurs en ORL, nous aborderons la prise en charge anesthésique de ces patients. Nous verrons que plusieurs attitudes dans la prise en charge sont possibles et dépendent du rapport entre l’indication chirurgicale et la douleur traitée mais aussi de la nature des opoïdes utilisés au long cours.

I - Rappels physiopathologiques

A – Douleur aiguë postopératoire

La douleur postopératoire est une douleur de type inflammatoire.
Elle associe 2 composantes physiopathologiques : la composante nociceptive, conséquence de stimulations au site chirurgical dont l’intensité est au-dessus du seuil nociceptif, et la composante hyperalgésique qui s’installe au bout de quelques minutes et qui contribue à majorer la sensation douloureuse. L’hyperalgésie (sensibilité accrue à un stimulus nociceptif) s’associe à des phénomènes d’allodynie (douleur produite par un stimulus non nociceptif). Elle est de deux types : primaire et secondaire. L’hyperalgésie primaire siège au niveau de la lésion, en zone inflammatoire, tandis que l’hyperalgésie secondaire siège en dehors de la zone inflammatoire. L’hyperalgésie primaire résulte des phénomènes de sensibilisation périphérique et l’hyperalgésie secondaire reflète une hyperexcitation centrale [11].

B – Douleur neuropathique postopératoire

La chirurgie occasionne des lésions tissulaires multiples dont les lésions nerveuses.
Les douleurs neuropathiques sont liées à la lésion de nerfs périphériques ou de plexus lors de la dissection tissulaire. La très riche innervation faciale en favorise l’apparition au décours de la chirurgie ORL [12] (M Navez).
Ces douleurs neuropathiques sont peu présentes en postopératoire immédiat, mais apparaissent avec une fréquence de 50 % à 1 et 3 mois après la chirurgie [13]. La chirurgie est sans doute la première cause de douleurs neuropathiques.
L’un des facteurs de risque de douleur chronique neuropathique postopératoire serait lié à l’utilisation de morphiniques en pré-opératoire. Les douleurs post-opératoires pouvant être aussi de type nociceptif, il est essentiel de faire le diagnostic précis du type de douleur (cf tableau 1), car les mécanismes physiopathologiques étant différents, ces douleurs ne répondent pas aux mêmes traitements [4, 14]

C – Hyperalgésie postopératoire

L’hyperalgésie postopératoire a sans doute pour origine à la fois le stimulus douloureux lié à la chirurgie, mais aussi l’effet excitateur des fortes doses de morphiniques utilisées en peropératoire. [15, 16] .Elle est secondaire à la libération de neuromédiateurs de la première synapse [11].
L’activation des fibres afférentes nociceptives A delta et C conduit à l’excitation des neurones spinaux de la corne postérieure de la moëlle et la libération des neurostransmetteurs dans cette première synapse (une vingtaine tels glutamate, aspartate….), puis par l’intermédiaire des récepteurs post-synaptiques, le glutamate augmente la fréquence des décharges des neurones post-synaptiques.
Les récepteurs NMDA semblent jouer un rôle primordial dans la genèse des états d’hyperexcitabilité : les sensations douloureuses à type d’allodynie et d’hyperalgie seraient en relation avec un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs de la corne dorsale ( cf tableau 2).
Les morphiniques vont majorer ces phénomènes d’hypersensibilisation centrale par une implication préférentielle des récepteurs NMDA. Ainsi l’activation des systèmes facilitateurs de la nociception par des substances opioïdes induit une hyperalgésie immédiate et réduit leur efficacité analgésique (surtout pour le rémifentanyl) [17]
Il existe donc une dualité des systèmes inhibiteurs et facilitateurs de la douleur [18] (cf tableau 3)

II – Particularités de la douleur en ORL

A – Mécanismes

En pathologie ORL, les mécanismes de la douleur sont également de 2 types :
d’une part les douleurs par excès de nociception qui caractérisent la douleur aiguë post-opératoire avec des composantes inflammatoires et ischémiques. Il existe également une douleur induite par la destruction cellulaire tumorale liée à l’évolution et la récidive cancéreuse.
d’autre part les douleurs neuropathiques liées à la très riche innervation faciale, qui peuvent s’expliquer par différentes atteintes des structures nerveuses concernant les voies de la douleur, à type de compression, écrasement, section – étirement, démyélinisation post-chimio-radiothérapie, post-chirurgicales.

De nombreuses structures sont concernées dont le nerf trijumeau (buccopharyngectomies), le nerf glosso-pharyngien et le nerf laryngé supérieur (laryngectomies totales ou partielles), le nerf facial et le nerf accessoire (parotidectomies), les troncs nerveux de la base du crâne et les racines C2, C3 (tumeurs de la base du crâne).

B – Douleurs chroniques tardives

Elles sont liées à l’évolution tumorale en particulier l’envahissement des tissus de l’oropharynx innervés par le nerf glosso-pharyngien, générant des algies de l’oreille. Des névralgies dentaires peuvent survenir en raison d’une extension mandibulaire. De même, l’atteinte des structures nerveuses de la base du crâne (trijumeau et glosso-pharyngien) entraîne l’apparition de céphalées.
La deuxième étiologie des douleurs chroniques tardives est représentée par la dysphagie qui engendre une déglutition douloureuse. La sonde naso-gastrique indispensable dans de nombreuses chirurgies carcinologiques est elle-même responsable de dysphagie.

C – Douleurs consécutives aux traitements du cancer

En plus des douleurs provoquées par la chirurgie carcinologique, le plus souvent très délabrante, la radiothérapie est responsable d’atteintes ligamentaires et des tissus (muqueuses, glandes salivaires). Les radiomucites induites précocement par la radiothérapie entraînent des douleurs buccales plus ou moins importantes. L’hyposialie ou l’asialie, combinée au tabagisme et à un mauvais état bucco-dentaire, provoquent des lésions ulcérées pouvant se surinfecter. Des rétractions musculaires et cutanées peuvent également survenir dans les suites d’une radiothérapie. La localisation cervicale limite les mouvements de la tête et l’atteinte des muscles masséters et ptérygoïdiens ceux de la mandibule avec un trismus gênant.
Les lésions laryngées post-radiques sont rares, mais quand elles apparaissent plusieurs mois ou années après l’irradiation, elles posent un problème de diagnostic avec une éventuelle récidive néoplasique.
Les douleurs linguales après curiethérapie existent en même temps que l’irradiation et sont secondaires à des réactions inflammatoires dues souvent à la surinfection.
L’ostéonécrose est redoutée mais heureusement rare, le maxillaire inférieur étant le plus souvent concerné. D’autres douleurs à type de contractures musculaires réflexes sont régulièrement retrouvées ainsi que des compressions veino-lymphatiques déclenchant l’apparition d’oedèmes faciaux.
La souffrance psychologique et morale est très importante ; elle est liée, à la douleur elle-même, à l’évocation de la récidive, à l’altération des fonctions de survie (déglutition, respiration), à l’altération de la vie de relation, aux conséquences physiques de la chirurgie (dysmorphie faciale) et à l’abandon difficile des addictions (alcool, tabac).

III-Gestion périopératoire

Période préopératoire
* Consultation d’anesthésie
Au cours de cette consultation, il est indispensable de faire le bilan des douleurs du patient et de son traitement antalgique. Cela consiste à :
faire le bilan des types de douleur dont souffre le patient afin notamment de permettre une meilleure analyse de la plainte douloureuse en post opératoire
évaluer si l’acte chirurgical est à visée antalgique ou sans lien avec la cause du traitement morphinique
recueillir l’ensemble du traitement antalgique (noms, doses, fréquence et horaires de prise) et évaluer son efficacité. Faire la synthèse des médicaments abandonnés en raison d’effets adverses ou d’inefficacité.
définir les traitements à poursuivre impérativement et expliquer au patient les modalités et les techniques utilisées pour prendre en charge sa douleur au cours de son hospitalisation

* Le jour de l’intervention : gestion du traitement morphinique personnel
Plusieurs principes sont à respecter :
poursuivre impérativement le traitement le matin de l’intervention en per os ou intraveineux en utilisant les tables d’équivalence (cf tableau 4) afin d’éviter l’exacerbation des douleurs ou un syndrome de sevrage. Dans le cas d’un oubli ou de l’absence de prise le matin de l’intervention, la dose équianalgésique de morphine sera délivrée par voie intraveineuse lors de l’induction ou en période périopératoire [6-8].

Tableau 4- Coefficients de conversion des principaux opoïdes [4-19-20]

DCI Conversion vers morphine per os Equivalence morphine orale
Codéine (PO) X 0,15 60mg -> 10mg morphine
Tramadol : Topalgic ® X 0,2 50mg -> 10mg morphine
Morphine (SC) X 2
Morphine (IV) X 3
Fentanyl transdermique (Durogesic ®) X 100 1mg -> 100mg morphine
Oxycodone:Oxycontin® Eubine ® X 2 5mg -> 10mg morphine
Hydromorphone : (Sophidone ®) X 7,5 4mg -> 30mg morphine

Certains calculs de conversion peuvent varier d’une source bibliographique à l’autre et demeurent donc empiriques.

- si le patient est sous PCA, cette dernière sera arrêtée à l’induction.
- chez le patient porteur d’un patch de Durogesic®, la concentration plasmatique décroît progressivement après le retrait (persistance d’une action analgésique pendant 12 à 24h du fait du relargage plasmatique à partir d’un réservoir constitué dans le tissus sous cutané). Diverses conditions rencontrées en peropératoire peuvent en plus influencer et accélérer son passage transdermique (chirurgie longue et/ou hémorragique, réaction inflammatoire, utilisation d’une couverture chauffante, fièvre) [7, 8, 21]. Il est plus simple de le retirer la veille au soir. Il est alors nécessaire d’attendre 12h pour faire un relais par une morphine orale à libération prolongée dont la dose est égale à la moitié de la dose équivalente journalière en morphine orale. Pour des patients âgés ou fragiles, il peut être préférable d’utiliser un dosage inférieur (de 1/4 à 1/3) à celui obtenu par ce calcul [20]. En revanche, l’utilisation de morphine à libération immédiate est possible dès le retrait du patch en cas d’accès douloureux paroxystique [8].

Les anti-épileptiques ou les antidépresseurs tricycliques permettant de traiter les douleurs neuropathiques doivent être maintenus le matin de l’intervention et pendant toute la période périopératoire [4]. La gabapentine peut être administrée en prémédication en une prise unique per os en raison de son action antihyperalgésique [22-24] .

B- Période peropératoire

Bien qu’il n’existe aucune étude prospective pour le prouver, les experts estiment que les patients consommateurs chroniques d’opoïdes ont des besoins en peropératoire en opoïdes 30 à 100% supérieurs par rapport à la population générale (du fait de la « désensibilisation » des récepteurs aux morphiniques) [7]. L’absence d’étude concerne aussi le choix du morphinique (longue ou courte durée d’action) à utiliser en peropératoire et son mode d’administration (bolus itératifs, perfusion continue, à objectif de concentration) [8]. L’équipe de Carroll [6] propose une perfusion continue d’opoïdes de longue durée d’action afin de maintenir des concentrations plasmatiques plus stables mais aussi d’assurer une libération plus tardive des récepteurs contrairement au rémifentanil dont on connaît la rapidité de dissociation du récepteur morphinique lors de son arrêt et l’apparition d’hyperalgésie morphinique [15]. En cas d’utilisation du rémifentanil, il est recommandé de maintenir une dose peropératoire inférieure à 0,25µg/kg/min afin de réduire le risque de tolérance aiguë à la morphine en postopératoire immédiat lié à des fortes doses de rémifentanil peropératoire [15, 25, 26].

L’hyperalgésie induite par les fortes doses de morphiniques et la chirurgie sera prévenue par l’administration d’un bolus de 0,15 à 0,5 mg/kg de kétamine après l’induction puis par l’administration intraveineuse continue à la dose de 0,125 à 0,25 mg/kg/h en cas de chirurgie supérieure à 2 heures [7, 27]. La kétamine est l’antagoniste compétitif des récepteurs NMDA le plus efficace dans la prévention de cette hyperalgésie [24, 28, 29] puisqu’elle diminue de manière importante l’hyperalgésie péricicatricielle, avec un effet persistant au-delà de 5 demi-vies d’élimination [29] [28]. D’autre part, elle semble également capable de prévenir la survenue de douleurs chroniques postchirurgicales [30]. Le protoxyde d’azote en peropératoire ne doit pas être négligé étant donné qu’il a été mis en évidence des propriétés antagonistes du récepteur NMDA et qu’une étude expérimentale récente a permis de démontrer son effet préventif sur l’hyperalgésie induite par les morphiniques [31] [32].

L’analgésie multimodale doit être employée le plus souvent possible, 30 à 60 minutes avant la fin de la chirurgie. Les AINS possèdent une action synergique avec les morphiniques et permettent de lutter contre l’inflammation [33]. L’indication doit être adaptée au terrain de chaque patient en respectant les contre-indications respectives de chacun des traitements. Le néfopam est à recommander en raison d’un possible effet préventif de la molécule sur le développement d’une hyperalgésie induite par les morphiniques et la chirurgie [34-36]. Il est à utiliser avec prudence chez le coronarien. L’utilisation du tramadol peut être intéressante du fait d’un mode d’action passant par les récepteurs morphiniques et par un renforcement du contrôle inhibiteur sérotoninergique mais aussi du fait de sa présentation sous forme orale et parentérale [37]. L’anesthésie locorégionale, dans le but d’une analgésie per et postopératoire, reste peu réalisée en ORL. Les indications éventuelles sont le bloc du nerf mandibulaire pour les bucco-pharyngectomies transmaxillaires ou des pelvi-glossectomies +/- associé à une infiltration continue via un cathéter [38]. En fin d’intervention, le chirurgien peut infiltrer la zone d’incision par des anesthésiques locaux de longue durée d’action tel que la ropivacaïne 0,75% [6, 7]. En bloquant la transmission nerveuse au niveau du site de l’agression tissulaire, les anesthésiques locaux peuvent atténuer l’inflammation d’origine neurogène. Ils ont d’autre part des propriétés anti-inflammatoires propres.

C- Période postopératoire

L’analgésie postopératoire est fonction de l’acte chirurgical (cf tableau 5).
- soit l’acte chirurgical peut permettre d’envisager une diminution des douleurs (ex : exérèse d’une tumeur ORL) pour lesquelles le patient était traité en préopératoire. Il est alors préférable de diminuer de moitié la dose journalière en opoïdes dès le postopératoire immédiat en associant une analgésie multimodale. Si la chirurgie est peu douloureuse, le traitement opoïde est repris à demi-dose en per os. Si la chirurgie est longue et douloureuse, après la titration en morphine il est mis en place une PCA morphine. Si un débit continu est choisi [27, 39], la dose d’opoïde consommée quotidiennement par voie orale est convertie en dose intraveineuse et divisée de moitié puis ramenée à un débit horaire. La valeur obtenue correspond au débit continu de la PCA (exemple : patient consommant 120mg/j de morphine PO soit 20mg morphine intraveineuse soit 0,8 mg de morphine/heure) [8].

- soit l’intervention n’a aucun lien avec l’étiologie de la douleur traitée auparavant (ex : chirurgie de l’oreille chez un patient porteur de douleurs rhumatismales chroniques). Il est alors indispensable de maintenir en postopératoire les mêmes doses de morphiniques que ceux consommés en préopératoire, associées à une analgésie multimodale [4, 7, 40]. Si la chirurgie provoque une intensité douloureuse faible, la voie orale est maintenue et des interdoses de morphine à libération immédiate (1/6 à 1/10ème de la dose totale) sont mises à disposition du patient. Si la chirurgie réalisée provoque de fortes douleurs postopératoires, il est recommandé de prescrire une analgésie contrôlée par le patient après la titration en morphine en SSPI. Si un débit continu est mis en place sur la PCA, la dose quotidienne de morphiniques consommée par voie orale avant l’intervention est convertie en dose intraveineuse quotidienne, puis ramenée à un débit horaire qui correspondra au débit continu de la PCA (exemple : patient consommant 120mg/j de morphine PO soit 40mg morphine intraveineuse soit 1,6mg de morphine/heure).

L’utilisation d’un débit continu peut majorer le risque de détresse respiratoire et nécessiter une surveillance prolongée en SSPI

Les besoins sont généralement plus importants chez ces patients par rapport aux patients naïfs en opiacés [39, 41]. Si besoin , des bolus de kétamine peuvent y être associés en cas de douleur persistante.
Il sera indispensable d’obtenir une analgésie efficace avant d’autoriser la sortie de SSPI.
Enfin, les douleurs liées aux soins lors de l’hospitalisation doivent être prévenues notamment par l’usage d’interdoses d’antalgiques, d’anesthésie topique et/ou de MEOPA .

Conclusion

La prise en charge périopératoire des patients sous morphiniques au long cours pose un problème difficile en pratique pour les anesthésistes du fait d’une relative méconnaissance des particularités propres à ce terrain. Or une prise en charge inadaptée peut avoir des conséquences graves. La connaissance des principes de tolérance, dépendance et d’hyperalgésie induite par les morphiniques, des rapports de conversion et des tables d’équianalgésie sont indispensables de même que l’élaboration de protocoles pour ces patients dans chaque établissement.
L’analgésie doit être individualisée, adaptée à chaque malade et à sa situation, avec une évaluation rapprochée de l’efficacité de la prise en charge analgésique.


tableau 1

tableau 2

tableau 3

tableau 4



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