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Organisation du bloc ORL et Maxillo-Facial
Stratégie d’extubation du patient
par Péan Didier , mis a jour le 14 octobre 2010

L’organisation pratique de la prise en charge des voies aériennes supérieures (VAS) au sein d’un bloc opératoire est un élément parmi d’autres permettant d’en optimiser le fonctionnement. L’extubation est un moment clé impliquant une organisation spécifique dans un bloc ORL ou Maxillo-Facial. Le bon fonctionnement d’un bloc opératoire est un élément essentiel dans l’organisation d’une structure complexe de santé et l’activité anesthésique est concernée. Le but est de diminuer les risques pour le patient, mais aussi d’optimiser l’utilisation de ce plateau technique ultrasophistiqué et couteux. On distingue la problématique liée aux contraintes organisationnelles générales et celles, spécifiques de la prise en charge des voies aériennes supérieures au moment de l’extubation.

La problématique et les axes d’amélioration

L’organisation du bloc opératoire

L’enquête de 1999 sur la mortalité anesthésique en France a mis en évidence le rôle des facteurs humains et organisationnels impliqués dans les décès liés à l’anesthésie (1) :
- Organisation : mauvaise orientation du patient et programmation chirurgicale inadéquate
- Absence de protocole
- Facteurs individuels : manque d’expérience ou de compétence, erreurs de jugement ou d’analyse
- Facteurs de groupe : problèmes de communication et absence de leader

Ce sont les facteurs individuels (contribution relative de 51%) et encore plus les facteurs de groupe (contribution relative de 62%) qui étaient associés à la mortalité anesthésique. Ces éléments humains ont été retrouvés par Arbous et col. à l’issue de leur enquête réalisée aux Pays Bas sur un collectif de plus de huit cent mille patients (2). Les évènements graves recensés (n=807) ont été rapportés à un groupe témoin. Par exemple, le risque diminuait : en l’absence de changement de médecin pendant la procédure (odds ratio, 0,44), avec la présence continue d’une infirmière anesthésiste (odds ratio, 0,41), avec la présence en phase de réveil de 2 personnes auprès du patient (odds ratio, 0,69), avec l’antagonisation des curares (odds ratio, 0,10). Paolettti et Marty ont évalué dans une simulation informatique l’impact sur la sécurité du patient du nombre de médecins par salle et celui du nombre de salle d’un plateau technique (3). Ils ont défini dans leur étude trois situations critiques nécessitant une présence médicale : induction anesthésique, extubation et événements critiques aléatoires per-opératoires.

Le risque qu’un médecin ne puisse être disponible lors d’un de ces événements diminue avec l’augmentation du nombre de salles du plateau technique ou en ajoutant un médecin sans affectation.

Un des facteurs de progrès dans ce domaine est le décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif à la pratique de l’anesthésie et imposant la consultation d’anesthésie et la surveillance postopératoire. Ces deux éléments sont d’un intérêt majeur pour la prise en charge des VAS : prédiction de l’intubation difficile lors de la consultation pour une meilleure gestion de l’induction anesthésique et organisation de la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) pour diminuer les risques liés à l’extubation. La charte de bloc opératoire (circulaire de novembre 1998) définit le rôle du conseil de bloc. C’est lors de ce conseil que le fonctionnement du bloc opératoire doit être optimisé : meilleure organisation, utilisation de protocoles.

La nouvelle check-list de la Haute Autorité de Santé (HAS), appliquée depuis le 1 janvier 2010 a comme objectif d’améliorer la sécurité des soins. Le troisième volet « avant que le patient quitte la salle d’opération » impose un temps de réflexion entre chirurgien et anesthésiste à propos du réveil et de la période post-opératoire. C’est le moment de discuter du blocage inter-maxillaire, de la présence de compresses intra-buccales, de l’ablation du packing, du risque d’extubation difficile, d’obstruction des VAS et de la stratégie à prévoir : extubation sur table, en SSPI ou différée après un séjour en unité de soins intensif.

L’informatisation du programme opératoire, sa préparation sous forme d’un staff hebdomadaire avec réactualisation la veille en milieu d’après midi sont des éléments de sécurité. La diminution des risques liés aux facteurs humains passe par l’enseignement, la formation continue, l’apprentissage de la gestion de situations de crises (simulations de patients) et la mise en place de protocoles écrits.

La prise en charge des voies aériennes supérieures

Une intubation difficile (ID) prévue ou imprévue va augmenter le temps de prise en charge anesthésique du patient à l’induction et lors de l’extubation. L’ID et l’extubation difficile doivent être anticipées pour des raisons sécuritaires et organisationnelles. Douze décès, sur les 53 directement liés à l’anesthésie concernaient un accès impossible aux voies aériennes dans l’étude de 1999 et un quart des décès imputables à une cause respiratoire ont été directement attribué à l’intubation (1). Les facteurs d’amélioration dans ce domaine sont : le référentiel de la SFAR, sous forme recommandations : conférence d’experts « Intubation difficile » (2006), la rédaction de procédures pour harmoniser les pratiques au sein d’une structure et enfin l’analyse des accidents : tous les accidents hypoxiques devraient faire l’objet d’une analyse à l’occasion d’une revue morbi-mortalité (4).

La consultation d’anesthésie : le dépistage pour s’organiser

Le texte long « Prédiction et définition de la ventilation au masque difficile et de l’intubation difficile » et le texte court de la conférence d’experts ID exposent clairement les éléments de dépistage et permettent donc de définir un état d’alerte permettant l’optimisation de la prise en charge des voies aériennes du patient (4,5) : « Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de la ventilation au masque difficile (VMD) doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue ou probable (consultation d’anesthésie, admission en réanimation) ». Cette stratégie doit tenir compte de la prédiction de la ventilation difficile au masque facial (4-6). Tous ces éléments peuvent être automatiquement intégrés dans une consultation informatisée et renvoyés vers le logiciel de programme opératoire sous forme d’une alerte. Ils doivent être réactualisés lors de la visite préopératoire (surtout pour les pathologies évolutives ORL ou Maxillo-Faciales).

Le staff de bloc opératoire : organiser le temps, le matériel et le personnel

C’est le moment de revoir les dossiers anesthésiques et de vérifier l’inscription sur le programme opératoire de l’ID, la disponibilité du matériel ou la nécessité d’un geste particulier (endoscope souple, trachéotomie, AIVOC). La stratégie d’extubation en fonction du geste chirurgical et du terrain peut déjà être définie, permettant de programmer si nécessaire une trachéotomie dès le début de la procédure chirurgicale.

Au bloc opératoire

Les protocoles, sous forme d’algorithmes et de consignes simples doivent être facilement accessibles : en vision directe sur le chariot ou dans la boite ID. Pour l’intubation difficile imprévue, il est fondamental d’insister sur l’utilisation de l’algorithme (6). La limitation du nombre d’essais permet de diminuer le risque de traumatisme des voies aériennes, d’épisodes de désaturation... Pour l’intubation difficile prévue, l’algorithme est la référence. Un minimum matériel devant être disponible a aussi été défini (7). A noter qu’un fibroscope doit toujours être disponible, cela signifie que la procédure de désinfection doit être répétée toutes les 12 heures en l’absence d’utilisation (4).

Le réveil

L’extubation est intégrée dans une véritable stratégie, comme l’intubation difficile (8). L’extubation, souvent réalisée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) est un des moments critiques de la pratique anesthésique : les complications respiratoires survenant après l’extubation sont plus fréquentes que lors de l’intubation (9). Le médecin présent lors de l’induction anesthésique doit aussi l’être pour l’extubation. La réactualisation récente de la conférence d’experts « intubation difficile » traite d’ailleurs deux nouvelles questions : extubation et enseignement (8,10). L’acquisition et le maintien des connaissances dans le domaine de la prise en charge des voies aériennes concernent aussi la SSPI. En terme de stratégie, l’extubation peut-être réalisée en SSPI ou en salle d’opération : si une réintubation apparait probable (chirurgie ORL ou Maxillo-Faciale), une extubation sur guide en salle d’opération avec un opérateur maitrisant la technique de la trachéotomie permet certainement une sécurité accrue. Le monitorage de la curarisation et l’antagonisation des curares sont recommandés (2,8) .

La stratégie

Très peu de données sont disponibles sur l’extubation en chirurgie spécialisée. Dans une étude rétrospective, les auteurs ont recherché les facteurs pronostiques de trachéotomie pour des patients porteurs de tumeurs malignes oropharyngées (11). Les indications de trachéotomies dans cette étude étaient : obstruction mécanique des VAS ou impossibilité de sevrage du respirateur. Sur 928 patients, 152 ont eu une trachéotomie, 4 ont été réalisées en urgence après extubation. Le score prédictif établit à l’issue de cette étude doit tenir compte : de la localisation de la tumeur, de sa taille, d’une pathologie pulmonaire, de multipathologies et de la consommation d’alcool.
Dans une étude rétrospective, la décision d’extubation/trachéotomie était prise en tenant compte de (12) :

1) Étendue de la maxillectomie ou de la mandibulectomie

2) Section des structures maintenant de façon antérieure la langue, le larynx, l’os hyoide

3) Possible œdème ou saignement intra-buccal

4) Possibilité de réaliser une laryngoscopie et une réintubation en urgence

En fonction de ces éléments, une trachéotomie est prévue avant l’extubation, de façon différée après 24-48h ou une extubation sur guide de réintubation est proposée. Ces éléments doivent être discutés (HAS) avant la sortie de salle d’opération. La décision de trachéotomie doit être anticipée lors du staff médico-chirurgical plutôt que d’être réalisée en conditions d’échec et donc de crise. Dans certaines conditions, l’extubation peut-être réalisée en salle d’opération, ce qui retardera d’autant le déroulement du programme opératoire.

Les moyens disponibles

La prise en charge des voies aériennes au sein d’un bloc opératoire implique une démarche complète incluant : matériels, organisation et enseignement. La seule mise en place des matériels recommandés par la conférence d’experts n’est pas suffisante. Une formation complète inclut : la définition de la ventilation au masque facial et de l’intubation difficile, la présentation des critères de dépistage de ces deux paramètres, la présentation des algorithmes et de la stratégie, l’anesthésie, la technique et la maintenance des différents matériels. Des simulations, en groupe et de préférence avec les acteurs qui travaillent ensemble au bloc opératoire peuvent être utiles comme en témoigne l’étude de Kuduvalli et col. (13). Ce type de formation devrait donc être répété tous les 6 mois à un an pour maintenir un bon niveau de compétence. La simulation permet d’agir directement sur les facteurs humains : individuels et de groupe et sur les performances techniques liées directement à l’intubation difficile. La coordination de toutes ces actions doit être réalisée par un référent, capable de maitriser, la gestion du matériel de prise en charge des VAS, l’enseignement et pouvant agir sur l’organisation du bloc opératoire.

Conclusion

En pratique, l’organisation de l’extubation et de la prise en charge des VAS au sein d’un bloc opératoire ORL ou maxillo-facial doit s’intégrer dans une démarche à 3 volets sous le contrôle d’un référent : matériels, organisation et enseignement. Les textes de la conférence d’expert apportent tous les éléments nécessaires à cette démarche, mais le fonctionnement du bloc opératoire doit aussi être optimisé. L’informatisation du dossier anesthésique et du programme opératoire permettent une meilleure anticipation organisationnelle de l’intubation difficile. Les formations doivent agir sur la maitrise des techniques et des stratégies et sur les facteurs humains et de groupe. La communication entre anesthésiste et chirurgien est fondamentale et obligatoire avant la sortie du patient de SSPI. Les conditions d’extubation dépendent à la fois du terrain, du geste chirurgical, d’une difficulté de réintubation. Un anesthésiste doit être présent en salle de réveil, pour l’extubation difficile que ce soit chez l’adulte ou l’enfant.

Références



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26ème Congrès - Namur 2012
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26ème Congrès - Namur 2012
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