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Le cou radique : toxicités aiguës et chroniques de la radiothérapie cervico-faciale.
par Blanchard Pierre , mis a jour le 16 octobre 2012
Le cou radique

La radiothérapie est un élément clé du traitement curatif des tumeurs de la sphère cervico-faciale. Elle est indiquée après chimiothérapie dans les lymphomes de Hodgkin localisés. Dans les carcinomes (épidermoïdes principalement) elle peut être utilisée en traitement exclusif, généralement en association à la chimiothérapie concomitante, ou bien en situation post-opératoire pour limiter le risque de récidive locale. En effet le mode d’extension local et régional des carcinomes ORL (lymphophilie majeure) allié à une anatomie contrainte empêchant des exérèses élargies avec marges généreuse, rend souvent impératif une radiothérapie post-opératoire. La radiothérapie est délivrée à des doses plus élevées dans les carcinomes (64-70 Gy) que dans les lymphomes (24-36 Gy), et présente donc plus de toxicité dans la première indication. Cependant les très longues durées de survie des patients porteurs de lymphomes hodgkiniens les rendent susceptibles à des effets secondaires tardifs, et ce malgré les plus faibles doses utilisées. La connaissance de ces séquelles potentielles est essentielle pour tout intervenant impliqué dans la prise en charge ultérieure de ces patients, pour les différencier d’une récidive tumorale et anticiper des contraintes lors de la réalisation de gestes spécifiques.

La toxicité de la radiothérapie est intrinsèquement liée à son mode d’action. La radiolyse de l’eau sous l’effet des rayonnements ionisants aboutit à la formation d’espèces réactives de l’oxygène, c’est à dire des radicaux libres, qui vont interagir avec l’ADN et les protéines cellulaires. La formation de cassures de l’ADN (double brin) sera responsable de la formation de mutations dans l’ADN pouvant entraîner la mort cellulaire, du déclenchement d’un état de stress et d’inflammation cellulaire, et donc de la toxicité aiguë. Les cytokines pro-inflammatoire (TGF-ß) feront ultérieurement le lit d’une fibrose post-radique et des complications tardives.

A la phase aiguë les toxicités observées sont principalement cutanée et muqueuse. En cas d’association chimioradiothérapie concomitante (cas le plus fréquent dans les carcinomes ORL), la mucite buccale et pharyngée est quasi constante (>80% tout grade confondus, près de 50% de grades sévères). Elle se manifeste sous la forme d’un énanthème associé à des ulcérations et des fausses membranes, responsables de douleurs et d’une odynophagie/aphagie. La perte de poids subséquente peut nécessiter la mise en place d’un support nutritionnel entéral ou parentéral. La radio-épidermite est légèrement moins prévalente (20% de grades sévères), et se manifeste par un érythème associé à une désquamation, rarement nécrotique. Ces séquelles guérissent dans le mois suivant la radiothérapie. En cas de carcinome pharyngo-laryngé volumineux, un œdème tumoral et radique peut nécessiter une trachéotomie pré ou perthérapeutique en raison du risque asphyxique.

A long terme, la radiothérapie entraîne des remaniements tissulaires profonds responsables de séquelles potentiellement invalidantes. Une revue de longs survivants d’essais thérapeutiques de chimioradiothérapie en cancérologie ORL décrivait une prévalence de près de 40% de toxicité tardive sévère. En général cette toxicité apparaît dans les deux ans suivant la radiothérapie et évolue lentement avec de rares améliorations spontanées. Cette toxicité se manifeste à des degrés divers sous la forme d’une atteinte cutanée (atrophie, troubles de la pigmentation, télangiectasies), d’une fibrose cervicale, d’un trismus, d’une atrophie musculaire cervico-thoracique, d’une xérostomie, de neuropathies des paires crâniennes (XII) ou cervicales (plexite brachiale), de troubles dentaires et d’ostéonécrose, ainsi que de troubles endocriniens (hypothyroïdie). Une dysfonction pharyngolaryngée chronique en cas d’irradiation laryngée s’observe dans 10% des cas environ et se manifeste par des troubles de la déglutition avec risque de fausses routes, et d’œdème ou fibrose laryngée responsable de dyspnée, pouvant in fine nécessiter une pharyngo-laryngectomie. Une artériopathie radique est également décrite responsable d’un surcroît d’événements cérébro-vasculaires en cas d’irradiation cervicale.

De multiples stratégies pharmacologiques ont été testées pour diminuer la toxicité aiguë et chronique de la radiothérapie, sans réel succès. Les facteurs de risques sont principalement liés au volume d’irradiation (grands volumes), à la dose délivrée (élevée), à la prescription de chimiothérapie concomitante, ou à la radiosensibilité individuelle du patient. La seule ayant démontré un réel bénéfice est la réduction des volumes de tissus sains irradiés. Les progrès technologiques (radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité ou IMRT en anglais) permettent dorénavant de limiter les fortes doses aux sites de maladie macroscopique ou à risque élevé de récidive. Ainsi on peut limiter le risque de xérostomie définitive, minimiser l’irradiation dentaire, mandibulaire et des articulations temporo-mandibulaires et ses conséquences, voire diminuer l’irradiation des muscles constricteurs du pharynx pour limiter la dysfonction pharyngée. Ces techniques demandent cependant un investissement humain et matériel majeur associés à une expertise clinique qui représentent un frein à leur diffusion. La prise en charge au long cours de ces séquelles doit être précoce, prolongée et pluridisciplinaire. Elle fait en général au moins intervenir l’oncologue-radiothérapeute, le chirurgien ORL, le dentiste, l’orthophoniste et le kinésithérapeute.



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