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La trachéotomie après chirurgie ORL
par Beutter P , mis a jour le 8 janvier 2009

La trachéotomie est l’ouverture des voies aériennes au niveau de la trachée cervicale. Elle est effectuée par voie chirurgicale selon la technique décrite par Jackson au début du XXème siècle.

En post-opératoire de la chirurgie cervicale nous n’aborderons pas la technique par dilatation per cutanée (TPC) réputée moins invasive, décrite par Seldinger puis Ciglia en 1987.

Si ce geste doit être réalisé, il faut, dans la mesure du possible, toujours le faire en fin d’intervention ou au moment de l’abord des voies aériennes.

Il y a une indication à faire une trachéotomie en post-opératoire de la chirurgie cervicale chaque fois qu’il existe un risque important d’obstruction des voies aériennes supérieures par l’œdème post-opératoire ou des voies aériennes inférieures en raison de troubles de la déglutition.

Les interventions qui répondent à ces critères sont :
- La chirurgie partielle laryngée horizontale supraglottique et supra-cricoïdienne
- Toute chirurgie pharyngo-laryngée partielle réalisée après radiothérapie
- Toute chirurgie oropharyngée réalisée après radiothérapie.
- La chirurgie oropharyngée réalisée avec lambeau pédiculé ou lambeau libre.
- La chirurgie des sténoses laryngées.

Les interventions qui ne répondent pas à ces critères sont :
- La chirurgie partielle laryngée verticale
- La chirurgie thyroïdienne
- La chirurgie des aires ganglionnaires,
- La chirurgie des kystes et fistules cervicale
- La chirurgie pharyngée partielle limitée.
- La chirurgie de l’œsophage cervical.
- La chirurgie des sténoses trachéales
- La chirurgie des tumeurs vasculaires du cou.
- La chirurgie des glandes salivaires.

Il existe par ailleurs des contre-indications à la trachéotomie.
Enfin dans les suites de l’intervention la canule de trachéotomie doit être enlevée le plus précocement possible, dès que les éléments qui en ont fait poser l’indication sont résolus.

-TECHNIQUE

La trachéotomie chirurgicale doit placer l’ouverture trachéale au-dessous du deuxième anneau afin d’éviter tout risque de traumatisme laryngé responsable d’une sténose ultérieure.

L’isthmotomie thyroïdienne est systématique.

Une trachéotomie bien faite facilite les manœuvres de recanulation et prévient la décanulation accidentelle

Incision cutanée :

si elle est différente de l’incision cervicale utilisée pour le geste ORL, elle est cervicale horizontale, dans un pli cutané à la base du cou, en regard de la trachée. Elle mesure 4 à 5 centimètres.

Abord de la trachée :

la section du muscle peaucier au bistouri est faite après l’incision cutanée. Elle expose les veines jugulaires antérieures dont il faut faire lhéostase. La pointe des ciseaux ouvre ensuite la ligne blanche. La dissection devient verticale, dans l’axe trachéal. Les deux plans musculaires sous-hyoïdiens sont refoulés latéralement par des écarteurs confiés à l’aide opératoire. Ce geste expose l’isthme thyroïdien. L’hémostase des arcades vasculaires sus et sous-isthmiques est indispensable avant l’isthmotomie. Elle est effectuée au fil résorbable par deux ligatures supérieures et deux ligatures inférieures, de part et d’autre de la ligne médiane. Ensuite la face profonde de l’isthme est décollée de la trachée. L’isthmotomie médiane va permettre l’exposition de la zone de trachéotomie.

Incision trachéale :

Les écarteurs de l’aide sont replacés pour refouler latéralement les moignons isthmiques. L’exposition de la trachée doit être suffisante pour placer l’incision sur un voire deux anneaux, en règle les 3ème et 4ème. Avant ce geste, l’hémostase est complétée. L’incision dessine un I avec un trait vertical strictement médian et deux traits horizontaux. Elle débute par les deux incisions horizontales, inter-annulaires. Effectuée au bistouri électrique, elle permet d’éviter de crever le ballonnet de la sonde d’intubation. L’incision verticale est ensuite réalisée de bas en haut, pour prévenir une blessure vasculaire médiastinale. Chaque volet trachéal est alors amarré par un fil de suture. Ces fils serviront à la traction sur les volets pour faciliter la mise en place de la canule. La résection des volets est une alternative lors d’une trachéotomie définitive ou difficile.

Mise en place de la canule :

Une traction sur les fils de suture maintient les volets trachéaux écartés. Le retrait de la sonde d’intubation est effectué par l’anesthésiste ce qui permet de placer la canule de trachéotomie. Une nouvelle hémostase est souvent réalisée à ce stade. La canule doit s’adapter à la morphologie du patient afin de prévenir tout risque de décanulation, et diminuer aussi la répétition de microtraumatismes lors de recanulation.

Fermeture :

Elle est volontairement lâche, en un seul plan et peu hermétique. Elle doit en effet rendre facile tout changement de canule et prévenir la survenue d’un emphysème sous-cutané.

Trachéotomie de l’enfant :

Le larynx du nouveau-né étant plus haut situé, le cricoïde est souvent l’unique structure perceptible. Par ailleurs la trachée de l’enfant est très mobile latéralement et risque d’être déplacée par la mise en place des écarteurs. La dissection doit donc être très prudente.
L’isthme thyroïdien est sectionné seulement s’il recouvre l’aire de la trachéotomie.
L’incision trachéale est médiane, seulement verticale. Les berges cutanées peuvent être suturées aux berges trachéales pour faciliter les changements de canule.

INDICATIONS

Il y a une indication à faire une trachéotomie en post-opératoire de la chirurgie cervicale chaque fois qu’il existe un risque important d’obstruction des voies aériennes supérieures par l’œdème post-opératoire ou des voies aériennes inférieures en raison de troubles de la déglutition.

Les interventions qui répondent à ces critères sont :

  • La chirurgie partielle laryngée horizontale supraglottique et supra-cricoïdienne
    • Laryngectomie partielle horizontale supra-glottique
    • Hyo-thyro-épiglottectomie
    • Laryngectomie partielle horizontale supra-cricoïdienne avec CHP
    • Laryngectomie partielle horizontale supra-cricoïdienne avec CHEP
    • Laryngectomie frontale antérieure de Tucker
  • Toute chirurgie pharyngo-laryngée partielle réalisée après radiothérapie
  • Toute chirurgie oropharyngée réalisée après radiothérapie.
    • Pelvi-glosso-mandibulectomie
    • Bucco-pharyngectomie trans-mandibulaire
    • Oropharyngectomie partielle
  • La chirurgie oropharyngée réalisée avec lambeau pédiculé ou lambeau libre.
  • La chirurgie des sténoses laryngées.

CONTRE-INDICATIONS

  • La chirurgie partielle laryngée verticale
    • Cordectomie chirurgicale
    • Laryngectomie fronto-latérale
  • La chirurgie thyroïdienne.
    • La thyroïdectomie totale pour cancer avec traumatisme récurrentiel bilatéral est justiciable en fin d’intervention d’une cordotomie postérieure pour assurer la ventilation au réveil.
  • La chirurgie des aires ganglionnaires,
  • La chirurgie des kystes et fistules cervicale
  • La chirurgie pharyngée partielle limitée.
  • La chirurgie de l’œsophage cervical.
    • Chirurgie du diverticule de Zenker
    • Myotomie du crico-pharyngien
  • La chirurgie des sténoses trachéales
    • Résection anastomose de trachée
    • Résection anastomose crico-trachéale et thyro-trachéale
    • L’extubation post-opératoire est essentielle
    • Cas particulier de l’enfant
  • La chirurgie des tumeurs vasculaires du cou.
    • Exérèse de glomus carotidien
    • Exérèse de paragangliome du X
  • La chirurgie des glandes salivaires.

PRISE EN CHARGE

Dans les suites de l’intervention la canule de trachéotomie doit être enlevée le plus précocement possible, dès que les éléments qui en ont fait poser l’indication sont résolus.

L’humidification de l’air est indispensable.

Le premier changement de canule est fait en règle au 3° jour.

COMPLICATIONS

Les complications postopératoires précoces sont liées aux problèmes techniques de positionnement de la canule, aux hémorragies.

Le défaut de positionnement de la canule est secondaire, le plus souvent, à une difficulté technique d’insertion. Cette difficulté doit être anticipée en peropératoire en adaptant la place de l’ouverture trachéale par rapport à l’incision cutanée. La décanulation précoce par défaut de fixation de la canule est un accident redoutable en raison de la difficulté potentielle à recanuler la trachée avant que le trajet ne soit organisé, ce qui prend sept à dix jours. Cette difficulté de réinsertion de la canule est plus importante en cas de petite taille de la voie d’abord et l’absence de fils tracteurs.
L’hémorragie est prévenue par une technique rigoureuse et une hémostase réglée lors de l’isthmotomie. Elle peut néanmoins imposer une reprise chirurgicale.



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