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Intubation Difficile et Curarisation
par Dhonneur Gilles, Haouache Hakim , mis a jour le 6 octobre 2011

Objectif : Définir la place de la curarisation dans les algorithmes de prise en charge de l’intubation difficile.

Après avoir précisé les effets physiopathologiques des curares sur la réactivité muscles concernés par la gestion des voies aériennes il est impératif de dissocier les situations d’intubation difficile en chirurgie générale de celle de la chirurgie ORL et maxillo-faciale.

Intubation Difficile et Curarisation

A petite dose les curares altèrent la mécanique des reflexes de protection pulmonaire sans bloquer l’intensité de la réactivité musculaire de muscles considérés comme résistants aux curares. Les petites doses de curares peuvent rendre plus difficile la gestion des voies aériennes dès lors que certains réflexes persistent. A forte dose, les curares gomment la réactivité musculaire des muscles ventilatoires cervicaux et pariéto-thoraciques. A forte dose la durée de l’apnée induite par la paralysie des muscles respiratoires peut compromettre l’oxygénation si la ventilation au masque facial est difficile.

Si l’on veut définir la place des curares dans l’intubation difficile il est important de considérer deux situations cliniques distinctes en fonction du type de chirurgie : générale ou ORL et garder en mémoire que les curares facilitent la gestion des voies aériennes difficiles. Il faut aussi certainement discuter de pharmacologie. Deux curares ont une place privilégiée dans la gestion des voies aériennes. Il s’agit de la succinylcholine qui est certainement le curare le plus utilisé si le patient présente des critères prédictifs de gestion difficile des voies aériennes supérieures et le rocuronium qui revient au devant de la scène porté par le suggamadex, son antagoniste spécifique. L’utilisation des curares à dose adaptée (3 à 4 fois la DA 95% de l’adducteur du pouce) doit se faire en chirurgie générale dans le cadre d’un algorithme validé de gestion des voies aériennes difficiles.

Les curares sont des alliés indispensables dans la prise en charge des voies aériennes difficiles. L’utilisation systématique des curares à dose adaptée facilite l’intubation trachéale et la ventilation au masque facial. Les curares réduisent l’incidence des traumatismes pharyngolaryngés liés à l’intubation trachéale. L’utilisation des curares permet de diminuer l’incidence de l’intubation difficile et de réduire le délai de sécurisation des voies aériennes. Néanmoins, les curares peuvent exposer à un risque vital quand ils sont administrés chez certains patients, notamment de chirurgie ORL et maxillo-faciale. Il faut proscrire l’utilisation des curares chez les patients pour lesquels une ventilation difficile est anticipée du fait d’une pathologie néoplasique pharyngée et/ou laryngée évoluée.

Certains centres spécialisés passent outre cette recommandation car les praticiens sont entrainés à sécuriser sous anesthésie locale et avant l’induction, un accès transtrachéal pour l’oxygénation. De la même façon, nous préservons la ventilation spontanée chez les patients porteurs de malformations ou anomalies anatomiques qui peuvent compromettre l’utilisation des outils de gestion des voies aériennes classiques : laryngoscope et masque laryngé.

Les curares ont une place indiscutable dans l’intubation difficile. Deux molécules sont utilisables dans ces conditions. L’évaluation des patients est importante pour identifier les patients susceptibles d’avoir un obstacle pharyngé et/ou laryngé à la ventilation. Chez ces patients les conditions d’une oxygénation transtrachéale de couverture doit être discutée avant l’utilisation des curares.

Quand celle-ci n’est pas réalisable, la ventilation spontanée doit être préservée et l’intubation sous fibroscopie privilégiée.



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