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Influence du climat organisationnel sur la sécurité anesthésique
par Clergue F, Laroche Th. , mis a jour le 6 octobre 2011

Le rapport “To err is human”, publié en 1999 par l’Institut de Médecine américain, avait alerté sur la fréquence inacceptable des erreurs médicales, induites par la complexité croissante des soins médicaux [1]. Le monde médical prenait alors conscience de la nécessité de sécuriser les soins. Les évènements indésirables liés aux soins touchent 3.7% à 16.6% des patients hospitalisés dans les pays développés. En France, l’enquête ENEIS avait confirmés ces résultats, en montrant que les évènements indésirables concernaient 3,9% des patients hospitalisés, ce qui représente en moyenne un taux de 6.6 évènements indésirables pour 1000 jours d’hospitalisation [2]. Environ 35 % de ces évènements sont liés à une erreur humaine et sont donc évitables. Parmi ces erreurs humaines, on considère à ce jour que 40% à 65% des accidents de prise en charge des patients sont liés à des problèmes de communication entre les acteurs des soins, du fait de ruptures dans la continuité ou la coordination de la prise en charge des patients.

Plusieurs études réalisées dans les blocs opératoires ou dans les services d’urgence ont montré que 43% à 50% des évènements indésirables étaient associés à des problèmes de communication au sein des équipes, et concernent notamment des opérations du mauvais patient, du mauvais côté, du mauvais site, des compresses oubliées, des administrations erronées de médicament, des erreurs de transfusion… [3-5]. Gawande et coll. montraient, en analysant 146 accidents chirurgicaux, que le deuxième facteur contributif de ces accidents était, juste après ceux liés à la compétence ou à l’expérience des opérateurs, un défaut de communication au sein des équipes de soins, retrouvé dans 43% des accidents [5].

 

 

Les types de défaillances organisationnelles dans les soins

La communication au sein des équipes est traditionnellement perçue selon un modèle d’interaction entre deux personnes. Toutefois, dans un système plus complexe, tel qu’un service de soins ou un bloc opératoire, ce modèle est largement insuffisant car de nombreux intervenants sont amenés à interagir. Pour Mintzberg, sociologue des organisations, toute activité humaine complexe implique deux besoins fondamentaux : la répartition des différentes tâches et la coordination de ces tâches[]. Les principaux mécanismes utilisés pour mieux coordonner des activités sont l’ajustement mutuel, la supervision directe, la standardisation des procédures de travail et la standardisation des qualifications et du savoir [6]. Les défaillances organisationnelles résultent donc principalement de deux origines : une défaillance dans l’attribution des tâches (imprécision sur leur attribution, tâches excessives, au-delà des capacités qualitatives ou quantitatives des acteurs…), et défaillance dans la coordination des acteurs : communication directe non formalisée, en temps réel (ajustement mutuel), soit une communication indirecte, formalisée, par protocoles communément acceptés (“guidelines”)… De façon caricaturale, la sécurisation d’une organisation devra donc s’attacher d’une part à organiser le « prévisible », par une anticipation des tâches, celles-ci étant bien définies et devant être réalisées par des acteurs ayant été formés à leur réalisation. C’est sur cette organisation que l’on peut adapter une vision très normative de la sécurité des soins, intégrant des ”guidelines” précis. Mais, d’autre part, toute activité humaine ayant des imprévus, une organisation devra savoir s’adapter à gérer des situations imprévues, qui par nature devront faire appel à des capacités d’adaptation et de coordination des acteurs. La gestion d’une hémorragie brutale en salle d’accouchement est typiquement une situation où la coordination s’effectue par un ajustement mutuel. La vérification du bon fonctionnement d’un respirateur ou de l’identité d’un patient passe plutôt par l’utilisation d’un protocole formalisé.

Les pistes actuelles de renforcement de la sécurité des soins ciblent ces deux objectifs : renforcer la formalisation d’actions normatives pour faire disparaître des accidents évitables liés à une non-clarté dans des tâches pourtant bien définies (vérification pré-opératoire du BON patient, de la BONNE intervention et du BON côté) ; et renforcer la communication et le travail en équipe au sein des équipes du bloc opératoire.
 

Proposition d’amélioration :

Trois méthodes sont proposées pour tenter d’améliorer la coordination des acteurs et de prévenir les défaillances de communication au niveau des soins.

1. Standardisation de la communication

Ce moyen consiste à utiliser des aides cognitives à la communication, afin de ne pas oublier de se transmettre des informations importantes. C’est par exemple le but d’une « check-list ». En janvier 2009, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), dans le cadre d’une campagne intitulée “safe surgery saves lives”, a souhaité placer la sécurisation des soins chirurgicaux comme une priorité mondiale en matière de santé publique. Elle recommande l’utilisation d’une check-list de 19 critères simples qui impose aux acteurs cette communication à 3 moments-clés de l’acte opératoire : avant l’anesthésie, avant la chirurgie et à la fin de la chirurgie. Une étude réalisée dans 8 hôpitaux de différentes régions du globe montrait que de l’utilisation de cette check-list permettait d’obtenir des résultats intéressants [7]. En réalité, cette étude confirmait d’autres travaux, ayant déjà identifié que les résultats des soins chirurgicaux ne dépendent pas uniquement de l’habileté technique des chirurgiens mais de nombreux autres facteurs liés aux conditions de travail et à la communication au sein des équipes [8, 9]. Ainsi donc, se parler et échanger sur ce qu’on fait, entre chirurgiens et anesthésistes, est plus efficace pour le devenir des opérés que bien d’autres thérapeutiques… Plus récemment, une autre étude réalisée dans 6 hôpitaux des Pays-Bas, par comparaison à 5 autres hôpitaux où cette check-list n’était pas utilisée, confirmait de tels résultats [10]. La check-list utilisée (SURPASS) était beaucoup plus complète que celle proposée par l’OMS, s’appliquant de l’admission du patient jusqu’à sa sortie de l’hôpital. Les résultats sont impressionnants, montrant une chute de 45% de la mortalité des opérés.

Outre ces check-lists péri-opératoires, cherchant à garantir que ce qui est prévu est bien réalisé ou vérifié, certains ont proposé d’utiliser aussi des check-lists pour prévenir les erreurs de communication ayant lieu lors des transmissions entre équipes. Elles consistent en une sorte de communication “imposée”, sous la forme de “chapitres” devant être spécifiquement abordés lors d’une transmission d’un patient, structurant ainsi la communication sur les points devant être abordés. C’est par exemple le sigle “SBAR”, pour « Situation, Background, Assessment, Recommendations » [11].
 

2. Renforcement du travail en équipe

Le concept de gestion de situation de crise en équipe (Crew Ressource Management ; CRM) vient de l’industrie aéronautique. Le CRM cible l’amélioration du travail en équipe, la gestion d’une crise et les stratégies d’amélioration des compétences « non techniques » : communication, coordination, leadership, “followership” [12]. En 2006, une expérience mise en place dans 74 hôpitaux des Vétérans, intitulé “Medical Team Training program” montrait qu’un tel programme de CRM réduisait de 18% la mortalité postopératoire des opérés [13].
 

3. Apprentissage et entrainement par simulation

La méthode de l’apprentissage par la simulation est largement utilisée pour la formation professionnelle dans des activités industrielles à hauts risques, telles que l’aviation ou le nucléaire civil, ainsi que chez les militaires. Dans le domaine des soins hospitaliers, cette méthode se développe progressivement, notamment dans les disciplines interventionnelles [14].
 

Conclusion

La préoccupation de mieux gérer la complexité croissante des soins chirurgicaux devient une priorité. Après les importants progrès accomplis en matière de sécurité anesthésique au cours des dernières décennies par une standardisation de la formation, des équipements et des structures de soins, la sécurité des soins devient désormais aussi une préoccupation forte pour les disciplines chirurgicales. Deux types d’action, complémentaires, sont proposés : l’utilisation de check-lists péri-opératoires, proposées par l’OMS, et la formation au travail en équipe de l’ensemble des professionnels du bloc opératoire, mis en place dans les hôpitaux des Vétérans aux USA. Les résultats très encourageants des ces deux types de programmes, suggèrent que chaque établissement s’interroge sur son propre programme d’action.
 

Références

1. Institute of medicine (ed.) : To err is human. Washington, DC : National Academy Press ; 2000.

2. MICHEL P, QUENON JL, DJIHOUD A, TRICAUD-VIALLE S, DE SARASQUETA AM : French national survey of inpatient adverse events prospectively assessed with ward staff. Qual Saf Health Care 2007, 16:369-377.

3. GREENBERG CC, REGENBOGEN SE, STUDDERT DM, LIPSITZ SR, ROGERS SO, ZINNER MJ, GAWANDE AA : Patterns of communication breakdowns resulting in injury to surgical patients. J Am Coll Surg 2007, 204:533-540.

4. LINGARD L, ESPIN S, WHYTE S, REGEHR G, BAKER GR, REZNICK R, BOHNEN J, ORSER B, DORAN D, GROBER E : Communication failures in the operating room : an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care 2004, 13:330-334.

5. GAWANDE AA, ZINNER MJ, STUDDERT DM, BRENNAN ST : Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospitals. Surgery 2003, 133:614-621.

6. MINTZBERG H : Structure in Fives : Designing Effective Organisations. . Englewood Cliffs, NJ : Prentice-Hall ; 1983.

7. HAYNES AB, WEISER TG, BERRY WR, LIPSITZ SR, BREIZAT AS, DELLINGER EP, HERBOSA T, JOSEPH S, KIBATALA PL, LAPITAN MC et al : A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. N Engl J Med 2009, 360:491-499.

8. VINCENT C, MOORTHY K, SARKER SK, CHANG A, DARZI AW : systems approaches to surgical quality and safety. From concept to measurement. Ann Surg 2004, 239:475-482.

9. HALLER G, GARNERIN P, MORALES MA, PFISTER R, BERNER M, IRION O, CLERGUE F, KERN C : Effect of crew resource management training in a multidisciplinary obstetrical setting. Int J Qual Health Care 2008, 20:254-263.

10. DE VRIES EN, PRINS HA, CROLLA RM, DEN OUTER AJ, VAN ANDEL G, VAN HELDEN SH, SCHLACK WS, VAN PUTTEN MA, GOUMA DJ, DIJKGRAAF MG et al : Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes. . N Engl J Med 2010, 363(20):1928-1937.

11. HAIG KM, SUTTON S, WHITTINGTON J : SBAR : a shared mental model for improving communication between clinicians. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006, 32:167-175.

12. YEE B, NAIK VN, JOO HS, SAVOLDELLI GL, CHUNG DY, HOUSTON PL, KARATZOGLOU BJ, HAMSTRA SJ : Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to simulation-based education. Anesthesiology 2005, 103:241-248.

13. NEILY J, MILLS PD, YOUNG-XU Y, CARNEY BT, WEST P, BERGER DH, MAZZIA LM, PAULL DE, BAGIAN JP : Association between implementation of a medical team training program and surgical mortality. JAMA 2010, 304:1693-1700.

14. SAVOLDELLI GL, NAIK VN, HAMSTRA SJ, MORGAN PJ : Barriers to use of simulation-based education. . Can J Anaesth 2005, 52:944-950.



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