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Extubation en SSPI
par Cros Anne-Marie , mis a jour le 17 décembre 2008

1. Effets de l’anesthésie sur la fonction respiratoire

L’anesthésie altère la réponse réflexe des muscles dilatateurs du pharynx à la pression négative. Ceci entraîne une augmentation des résistances des VAS et un collapsus du pharynx si l’extubation est réalisée avant le réveil complet [1].

L’anesthésie déprime les réflexes de protection pharyngo-laryngés [1]. L’altération est due à l’effet pharmacologique propre de chaque agent et à la sédation résiduelle [1]. L’intubation diminue la réflectivité laryngée pendant au moins une heure ce qui facilite l’inhalation passive.

La chirurgie ORL ou maxillo-faciale peut favoriser l’obstruction des VAS.

2. Critères d’extubation

La décision d’extuber le patient doit tenir compte du degré de réversibilité des médicaments, de la fonction respiratoire et cardiovasculaire du patient, du retentissement de la chirurgie sur ces fonctions. La ventilation spontanée doit permettre d’assurer l’apport d’oxygène nécessaire, l’état hémodynamique doit être stable et le taux d’hémoglobine doit permettre d’assurer le transport d’oxygène [2]. La température doit être > 36° [2].

2.1. Critères respiratoires

Le VT doit être compris entre 5 et 8 ml/kg et la fréquence entre 12 et 25/min chez l’adulte et 20 et 35/min chez l’enfant [2]. La SpO2 doit être ≥ 95 % en air de chambre ou égale à la valeur pré opératoire [2].

2.2. Lever du bloc neuromusculaire

L’extubation doit être réalisée après décurarisation complète T4/T1 > 0,9 [2]. Si le rapport T4/T1 est < 0,7 la déglutition est altérée et la réponse ventilatoire à l’hypoxie est diminuée [3].

2.3. Niveau de conscience

Dans la très grande majorité des cas, l’extubation doit être réalisée après réveil complet.

2.4. Critères cardiovasculaires

Il est habituel de considérer que les chiffres ne doivent pas varier de plus de 25 % des valeurs de base [2].

2.5. Autres critères

La température doit être > 36°, l’analgésie doit être contrôlée et il faut s’assurer de l’absence de complications chirurgicales [2].

3. Facteurs de risque de l’extubation

Parmi les facteurs de risque, l’obésité et le syndrome d’apnée du sommeil exposent particulièrement le patient à un risque de dépression ventilatoire et à une obstruction des VAS. Le risque de complications graves postopératoires est à prendre en compte [4]. La VNI ou l’utilisation d’un PEP semble être un apport intéressant chez ces patients [5].

4. Pourquoi extuber en SSPI

L’extubation sur table impose l’utilisation exclusive d’anesthésiques et de morphiniques avec une courte demi-vie d’élimination et une administration à objectif de concentration. Ceci exclut donc le sufentanil par exemple qui a des indications intéressantes en chirurgie. Par exemple, les phénomènes d’hyperalgie et d’alodynie n’ont été décrits qu’avec le rémifentanil. De plus le suivi de la profondeur de l’anesthésie par un monitorage adapté est quasi obligatoire. Ce type de monitorage est loin d’être utilisé en pratique courante dans tous les blocs opératoires.

Le problème essentiel est celui de la température du patient. En dépit de l’utilisation d’un système soufflant, certaines interventions reconstructives délabrantes s’accompagnent d’une baisse de la température du patient. Le délai nécessaire à la remontée de la température > 36° est incompatible avec une extubation sur table surtout chez les patients coronariens.

Patients obèses ou avec un SAOS
Il a été montré que l’application d’une VNI/ou d’une PEP améliorait les performances ventilatoires postopératoires de ces patients [5]. Ce type de ventilation ne peut être mis en place dans de bonnes conditions qu’en SSPI et non pendant le transport du patient.

Mobilisation douloureuse
Chez certains patients la mobilisation peut être douloureuse et il est donc préférable de la réaliser quand le patient est encore endormi.

En conclusion

L’extubation en SSPI ne veut pas dire extubation retardée. Elle peut être réalisée très rapidement après l’arrivée du patient en SSPI. Elle permet une adaptation aux besoins du patient, mise en place immédiate d’une CPAP ou d’une VNI, transport dans des conditions de sécurité sans stimulation douloureuse. Surtout elle n’impose pas l’usage exclusif du rémifentanil et un monitorage couteux de la profondeur de l’anesthésie.

Références

- [1] Miller KA, Harkin CP, Bailey PL. Postoperative tracheal extubation. Anesth Analg -1995 ; 80 : 149-72.
- [2] Francon D, Jaber S, Pean D et al. Extubation difficile : critères d’extubation et gestion des situations à risque : question 6. Ann Fr Anesth Réanim 2008 ; 27 : 45-63.
- [3] Baillard G, Beaussier M. Curarisation résiduelle. Congrès national d’anesthésie et de réanimation 2006. Conférences d’actualisation. Elsevier Masson 2006. 113-120.
- [4] Peterson GN, Domino KB, Caplan RA et al. Management of the difficult airway. Anesthesiology 2005 ; 103 : 33-9.
- [5] Jaber S. Ventilation non invasive postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim. Conférence de consensus commune de la SRLF, de la SFAR et de la SPLF (2006), 105-11.



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