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Extubation à risque
par Françon D , mis a jour le 8 janvier 2009

La conférence d’experts de la SFAR publiée en 2008 sur l’intubation difficile a intégré dans ses recommandations la gestion des voies aériennes à risque lors de l’extubation (Ann Fr Anesth Rea 2008 ;27 :46-53). En effet, même si l’extubation est un geste quotidien pour l’anesthésiste-réanimateur, elle demeure une phase critique lors du réveil après anesthésie générale. Le retrait de la sonde d’intubation s’effectue le plus souvent facilement mais l’éventualité d’un retentissement important ou d’un échec d’extubation doit être systématiquement redouté durant l’extubation elle même mais aussi pendant le séjour en SSPI. Des auteurs ont montré dans une étude prospective que les complications respiratoires survenant après l’extubation étaient plus fréquentes que lors de l’intubation (12,6 % versus 4,6 %). L’enquête américaine de 2005 sur les accidents d’intubation montre que les décès liés à l’extubation ont augmenté alors que ceux dus à l’intubation ont diminué (Anesthesiology, 2005 ;103:33-39). Après le retrait d’une sonde d’intubation, jusqu’à plus de 20% des patients présentent une augmentation des résistances respiratoires au niveau laryngé. Dans plus de la moitié des cas des échecs d’extubation, les ré-intubations interviennent dans l’heure qui suit l’extubation parce que celle ci a été trop précoce. Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente de ré-intubation dans la période péri-opératoire. Le risque de survenue d’accidents graves qui conduisent à une ré-intubation est diversement apprécié. La fréquence rapportée peut varier de 0,08 à 0,8 % pour une population générale selon la littérature, liée le plus souvent à des problèmes obstructifs des voies aériennes.

Ces différents constats incitent à mettre en place des stratégies adaptées au moment du réveil pour sécuriser l’extubation.

1. LES CRITERES D’EXTUBATION CONVENTIONNELS

Une extubation est à risque si le patient ne remplit pas les critères d’extubation conventionnels (tableau 1) et/ou si des situations particulières liées au terrain ou à l’acte chirurgical la rendent complexe. La période de temps idéale pour retirer la sonde d’intubation doit prendre en compte l’effet résiduel des anesthésiques, la fonction respiratoire et cardio-vasculaire du patient et le retentissement de la chirurgie sur ces fonctions. Une réponse adaptée à un ordre simple est le critère clinique le plus souvent adopté par les anesthésistes pour déterminer le niveau de conscience. Dans un contexte d’extubation à risque, les tests cliniques ne sont pas suffisants pour s’assurer de l’absence de curarisation résiduelle.

Pour réduire ce risque, il est proposé de décurariser suffisamment à l’avance et de vérifier ensuite si la décurarisation est complète par un monitorage quantitatif du bloc neuromusculaire au niveau de l’adducteur du pouce avant le retrait de la sonde d’intubation. Une enquête récente retrouve que le risque de curarisation résiduelle est sous estimée, que l’antagonisation de la curarisation résiduelle n’est appliquée qu’à seulement 10 % des patients et que la durée d’action réelle des curares est souvent méconnue par les anesthésistes français (Ann Fr Anesth Rea 2008 ;27 ;483-9). Le patient doit être décurarisé après utilisation d’un curare de durée d’action intermédiaire après deux réponses au train de quatre, par la néostigmine 10 à 20 minutes avant d’être réveillé pour respecter le délai d’action de l’antagoniste et pour pouvoir supporter le monitorage. L’arrivée sur le marché du sugammadex devrait permettre de raccourcir ces délais sans risque de curarisation résiduelle et d’antagoniser quelle que soit le niveau de la curarisation après vécuronium et rocuronium et sans délai d’action. L’apparition d’une toux (reflet le plus souvent d’une intolérance de la sonde) ne doit pas conduire à une extubation systématique. Le risque de l’extubation peut être majoré par l’utilisation de médicament d’anesthésie à élimination lente comme les benzodiazépines ou certains morphiniques qui entraînent un relâchement prolongé des muscles pharyngés, source la plus fréquente d’obstruction des voies aériennes. Leur emploi n’est donc pas conseillé chez les patients dont l’extubation est à risque présumé et les drogues d’anesthésie d’élimination rapide seront préférentiellement choisies.

En pédiatrie, si l’âge ne permet pas de s’assurer d’une coopération suffisante, la recherche d’autres signes d’éveil (positions et mouvements des yeux, stabilité ventilatoire et cardiovasculaire, réponses adaptées aux stimuli) doit être effectuée. L’extubation est réalisée dans les situations à risque comme l’amygdalectomie après réapparition de signes de réveil avérés tels que l’ouverture des yeux spontanés ou à la demande. Dans ce contexte, des signes trop précoces de réveil tels que l’observation du réflexe de déglutition ou la reprise de la ventilation spontanée expose à un risque de laryngospasmes élevé de l’ordre de 20 à 25% (Ann Fr Anesth Rea 2008,27 ;e14-e16). Une période de ventilation spontanée d’au moins 3 minutes en oxygène pur doit être respectée, avant de tenter d’extuber l’enfant.


Tableau 1 : Critères conventionnels d’extubation chez l’adulte (conférence d’experts SFAR 2006)

Critères respiratoires :

- Respiration spontanée, régulière, pas de tirage
- Volume courant > 5-8 mL.kg-1
- Ventilation minute < 10 L.min-1
- Fréquence respiratoire 12-25 c.min-1
- Pression inspiratoire négative < -20 cmH2O

Décurarisation complète avec un monitorage quantitatif :

- T4/T1> 0,9

Oxymétrie et gaz du sang :

- SpO2 > 95% avec FiO2 < 50%, PEP< 5cm H20
- PaO2 > 60mmHg
- PaCO2 < 50mmHg
- Ou constantes équivalentes à l’état antérieur préopératoire

Niveau de conscience : réveil complet

- Obtention d’une réponse verbale et motrice aux ordres simples

Réflexe de déglutition récupéré

- Absence de dysfonction diaphragmatique liée à la chirurgie

Critères cardio-vasculaires

- PA et FC +/-20% valeur initiale, absence de vasopresseur ou d’inotrope

Critères généraux :

- température centrale > 36°C,
- analgésie correcte,
- absence de complication chirurgicale

2. LES SITUATIONS D’EXTUBATION A RISQUE ET LEUR PREDICTION

A-Facteurs liés au patient et à l’intubation :

Une difficulté durant la laryngoscopie ou de multiples tentatives lors de l’intubation sont des facteurs essentiels à considérer en particulier lorsque l’intubation a été réalisée à l’aveugle (naso-trachéale, avec guide, à travers un LMA Fastrach) ou sous fibroscopie. Par ailleurs, les incidents traumatiques liés aux difficultés de l’intubation (saignement, débris, oedème) sont autant de facteurs aggravants de risque de survenue de complications obstructives à l’extubation qui se traduiront par une dyspnée inspiratoire. Une réintubation en urgence est un facteur de risque supplémentaire chez un patient dont l’intubation a été difficile. Sept des dix huit patients décédés après extubation ont eu une intubation difficile à l’induction dans l’enquête américaine de 2005 sur l’airway difficile (Anesthesiology, 2005 ;103:33-39)

Des sondes d’intubation de gros diamètre, et en particulier les sondes double courant de type Carlens exposent à l’œdème glottique par gêne au retour veineux, et exposent donc au risque d’obstruction. Une dysfonction ou une paralysie des cordes vocales par une pression excessive ou par un mauvais positionnement du ballonnet de la sonde au niveau du plan des cordes vocales peut aussi provoquer une obstruction respiratoire. Un patient agité ou confus doit faire reporter une extubation.

B- Facteurs liés à la chirurgie :

Certaines circonstances peropératoires sont favorisantes d’une extubation à risque. Tous les actes chirurgicaux intéressant la région du cou sont à risque de complications respiratoires. Les problèmes d’extubation chez les patients réveillés sont deux fois plus fréquents après chirurgie dentaire et ORL qu’après les autres chirurgies. Vingt trois pour cent des réintubations en SSPI concernent des patients ayant subi un geste ORL. Certains types de chirurgie prédisposent aux complications oedémateuses. La chirurgie ORL tout particulièrement, avec un acte endo-buccal ou sous laryngoscopie en suspension, peut être la cause d’un œdème laryngé à l’extubation. Une gêne, une interruption du drainage veineux ou lymphatique représentent une autre possibilité pour expliquer certains oedèmes de la filière pharyngo-laryngée au moment du réveil après l’anesthésie. Cette gêne au drainage veineux peut être liée à l’acte chirurgical dans le cas de curages ganglionnaires cervicaux, de la chirurgie rachidienne cervicale par voie antérieure, ou de la chirurgie des vaisseaux du cou. Si les curages radicaux ganglionnaires cervicaux bilatéraux avec ligature des veines jugulaires sont évités pour prévenir un œdème majeur, celui ci peut néanmoins survenir en cas de geste unilatéral si une thrombose veineuse contro-latérale est associée ou en cas de modification du drainage lymphatique après radiothérapie (Anesth Analg 2006 ;102 :302-5). La gêne au retour veineux liée à une hyper-flexion de la tête lors des positions assises en neuro-chirurgie, les compressions mécaniques des hématomes cervicaux ou la présence même du matériel d’intubation et de ses mouvements répétés lors de mobilisation céphalique ou de toux sont également des mécanismes incriminées. Lors de la chirurgie de la glande thyroïde, l’oedème laryngé, les hématomes compressifs de la loge thyroïdienne et l’immobilité laryngé bilatérale post-opératoire (dont la survenue est favorisée par le caractère cancéreux, compressif et ou plongeant de la pathologie tumorale) sont les trois principales causes d’obstruction respiratoire post opératoire. Le risque peut aussi survenir après chirurgie thoracique ou mise en place d’une voie veineuse dans la jugulaire interne. En pédiatrie, l’extubation après amygdalectomie expose à un risque de complications respiratoires important de l’ordre de 25%. (Ann Fr Anesth Rea 2008,27 ;e14-e16). La chirurgie maxillo-faciale impose également des contraintes au moment de l’extubation par des systèmes de fixation et de blocage des maxillaires. Les difficultés d’une ré-intubation éventuelle peuvent être majorées en cas d’association avec un traumatisme du rachis cervical. Une chirurgie de longue durée, surtout lorsqu’elle est associée à un remplissage important ou à une position déclive, peut favoriser l’apparition d’un œdème étendu de toute la filière aérienne. Une intervention en urgence ou d’une durée supérieure à 4 heures constituent également des facteurs de risque. Tous les traumatismes qui induisent une baisse de la pression superficielle muqueuse en oxygène au niveau du larynx (coma barbiturique, chirurgie neurologique, chirurgie sous circulation extra corporelle) font courir le risque de survenue d’une ankylose cricoaryténoidenne, source d’immobilité laryngée bilatérale post opératoire d’autant plus que le temps d’intubation est prolongé.

C -Prédiction de l’obstruction par le test de fuite :

L’évaluation de la perméabilité des voies aériennes supérieures après extubation est une aide importante pour identifier les patients à risque de développer une obstruction des voies aériennes supérieures (dyspnée laryngée…). Sa survenue après l’extubation est peu prévisible. En effet, la présence de la sonde d’intubation ne permet pas l’évaluation directe de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Dans le but, d’avoir une évaluation indirecte mais objective donc quantifiable, certains auteurs ont préconisé la réalisation d’un test de fuite pour essayer de dépister les patients à risque de développer une dyspnée laryngée avant l’extubation. Ce test consiste à dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation afin d’apprécier la fuite d’air expiré autour de la sonde. Une faible ou une totale absence de fuite fera suspecter la survenue d’une obstruction des voies aériennes supérieures, incitant le clinicien à envisager un traitement préventif avant l’extubation et/ou à initier le plus précocement possible un traitement spécifique après l’extubation.

La réalisation du test de fuite est systématiquement précédée d’une aspiration trachéo-bronchique et d’une aspiration buccale soigneuses. La méthode qualitative consiste après avoir dégonflé le ballonnet et bouché l’extrémité de la sonde d’intubation à mettre en évidence la présence ou l’absence de fuite autour de la sonde. L’absence de fuite prédispose à la survenue d’une dyspnée laryngée post extubation. La méthode quantitative consiste à mesurer la fuite autour de la sonde après avoir dégonflé le ballonnet mais sans boucher la sonde qui est connectée au circuit principal avec une spirométrie en place. Une première mesure du volume courant inspiré est réalisée ballonnet gonflé. Puis, le ballonnet étant dégonflé, on mesure le volume expiré obtenu en moyennant 6 cycles consécutifs en régime ventilatoire calme et stable.

La fuite est calculée par la différence entre le volume courant inspiré ballonnet gonflé et le volume courant expiré ballonnet dégonflé. La fuite est exprimée en valeur absolue. Les auteurs considèrent que le test de fuite est positif pour une valeur de fuite inférieure à 110 ml avec une valeur prédictive positive à 80%. La valeur de la fuite peut être également exprimée en pourcentage (%) en réalisant le quotient suivant :

(volume courant expiré ballonnet gonflé) – (volume courant expiré ballonnet dégonflé)

(volume courant expiré ballonnet gonflé)

Des auteurs ont appliqué ce test après chirurgie cardio-thoracique. Seulement 3 des 524 patients étudiés ont présenté un épisode de stridor alors que le test de fuite était supérieur à 300 ml. Deux patients ont été traités par aérosols d’adrénaline, et un patient a été réintubé. Vingt patients ayant un test de fuite inférieur à 110 ml n’ont pas présenté de complication respiratoire. Les auteurs concluent que le test de fuite n’a aucune utilité après chirurgie cardiaque et qu’il n’est donc pas à recommander en routine lors de l’extubation au bloc opératoire ou en SSPI.
Il n’existe pas de donnée concernant l’attitude à avoir en présence d’un test de fuite positif. L’association d’un test de fuite positif et de facteurs de risque liés au patient, à l’intubation ou au type de chirurgie définit une population de patients à haut risque d’extubation. Dans cette situation, plusieurs attitudes peuvent se discuter : réalisation de l’extubation en présence d’un opérateur chirurgical et/ou extubation sur guide échangeur creux. Il existe encore peu de données dans la littérature avec l’utilisation de ce dispositif aussi bien en anesthésie qu’en réanimation.

3 STRATEGIE ET ALGORITHME D’ EXTUBATION :

L’extubation à risque nécessite, avant d’être réalisée, la réalisation d’un enchaînement de manœuvres à appliquer correctement. Le niveau d’équipement (plateau d’intubation incluant masque facial, insufflateur manuel et masque laryngé, aide d’un opérateur, dispositif d’aspiration) et de médicaments disponibles est identique à celui de la phase d’intubation.
La technique conventionnelle d’extubation doit être scrupuleusement appliquée, mais aussi renforcée par des manœuvres spécifiques qui méritent d’être détaillées (tableau 2). L’extubation du patient encore anesthésié est contre-indiquée formellement devant une extubation à risque. L’action résiduelle des agents anesthésiques augmente la résistance des voies aériennes et favorise le collapsus pharyngo-laryngé pouvant entraîner une dyspnée hypoxémiante difficilement contrôlable dans cette situation.

L’objectif pour l’anesthésiste est d’assurer et maintenir une oxygénation adéquate à toutes les phases de l’extubation. L’oxygénation préalable avec de l’oxygène pur pendant 3 minutes minimise l’incidence de l’hypoxémie à la phase de post-extubation immédiate. Des enquêtes récentes montrent que les recommandations habituelles d’extubation ne sont pas forcément suivies par les anesthésistes-réanimateurs, en particulier, en ce qui concerne l’administration préalable d’oxygène pur pour réduire l’hypoxémie post-extubation, de même que l’utilisation de la pression positive lors du retrait de la sonde d’intubation.

En plus des critères conventionnels d’extubation, la récupération des réflexes de déglutition et de toux est nécessaire pour limiter au maximum le risque d’inhalation bronchique. Ce risque peut être également limité par une manœuvre de « toux passive » en créant une pression positive dans les voies aériennes. C’est une manœuvre de routine recommandée par certains auteurs à réaliser juste avant l’extubation proprement dite. Après 3 minutes de ventilation à une FIO2=1 et aspiration buccopharyngée pour limiter le volume des sécrétions accumulées au-dessus du ballonnet de la sonde d’intubation, la manœuvre peut se dérouler en trois temps : insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à capacité pulmonaire presque complète, dégonflage du ballonnet et retrait de la sonde. Certains auteurs proposent une technique différente. On peut demander au patient de réaliser 2 à 3 larges inspirations spontanément, maintenir une insufflation pulmonaire soutenue jusqu’à 5-10 cmH2O en fermant la valve expiratoire du circuit de ventilation, dégonfler le ballonnet et retirer la sonde. Ces manœuvres limiteraient le risque de survenue d’atélectasies post opératoires formées au cours de l’anesthésie et induites par les FiO2 >0,5 (Anesth Analg,2002 ;95 :1777-81). L’insufflation pulmonaire ainsi créée favorise le recrutement alvéolaire et l’expulsion des sécrétions trachéo bronchiques qui peuvent irriter les cordes vocales et favoriser un laryngospasme. Cet incident peut être aussi limité en évitant l’extubation pendant l’expiration et durant les phases de sortie d’anesthésie précédant le réveil complet. L’incidence est multipliée par 6 si l’extubation est réalisée en anesthésie légère.

L’extubation doit être réalisée le plus souvent en décubitus dorsal et tête sur élevée en anesthésie. La mise en position latérale gauche dès l’extubation réalisée est parfois également choisie pour les patients à risque de régurgitation. Chez le patient obèse, il semble que la position de la tête surélevée et la position proclive de 30 à 45° du thorax suivie d’une VNI en position demi assise améliore l’oxygénation post extubation.

Dans la situation d’une extubation à haut risque de complications, une stratégie anticipée permettant un geste contrôlé, progressif et réversible est nécessaire. Il est essentiel d’établir une stratégie adaptée à la situation clinique grâce à des traitements et algorithmes décisionnels. Dans ces situations à haut risque, l’utilisation de guide échangeur et d’un traitement anti-oedémateux sont proposés parmi les mesures préventives, de même que la présence d’un opérateur chirurgical pour réaliser si nécessaire un abord trachéal de sauvetage.


TABLEAU 2 : Stratégie d’extubation à risque

- 1 Patient réveillé
- 2 Aspiration anticipée buccale et endo-bronchique
- 3 Contrôle et suppression des effets résiduels de la curarisation
- 4 Laryngoscopie directe ou fibroscopie d’évaluation
- 5 Oxygénation à FiO2 = 100 % pendant 3 minutes
- 6 Ventilation spontanée adéquate
- 7 Décubitus dorsal ou proclive
- 8 Dégonflage lent du ballonnet de la sonde avec une seringue
- 9 Test de fuite
- 10 Considérer la mise en place d’un guide-échangeur creux et/ ou présence d’un opérateur chirurgical
- 11 Extuber en fin d’inspiration

Le Guide échangeur creux d’extubation

Ce dispositif permet une sécurisation de l’accès aux voies aériennes lors du retrait de la sonde d’intubation avec efficacité et sécurité. Il peut faciliter une réintubation oro ou naso trachale si elle est nécessaire. Le taux de succès est important (> 90%) sans induire de complication s’il est bien utilisé. (Anesth Analg 2007,105 ;5 :1357-62). Les situations de réintubation même chez des patients à risque sont peu nombreuses mais toujours réalisées avec un risque de désaturation limité. Dans cette situation, la progression de la sonde peut être facilitée par une rotation de celle ci sur le guide sous un contrôle possible de laryngoscopie ou de fibroscopie.

Les guides échangeurs creux (GEC) permettent en plus l’oxygénation à travers leur lumière et limitent le risque d’hypoxémie après l’extubation et durant la réalisation d’une réintubation. L’oxygénation en cas de désaturation à l’aide d’un injecteur à haute pression connecté sur le GEC est rapportée le plus souvent sous la forme de cas cliniques comme à haut risque de barotraumatisme alvéolaire si elle est mal réalisée. Une incidence de barotraumatisme par surdistension alvéolaire est retrouvée jusqu’à 11 % dans la littérature. Cette complication possible est à mettre en balance avec le bénéfice attendu sur l’amélioration de l’oxygénationet incite à mettre en place cette technique seulement en cas de risque vital et après une oxygénation continue sur le GEC avec un débit de 2 à 3l/mn.
Il n’existe pas dans la littérature de donnée prouvant l’intérêt de la mise en place d’un guide échangeur en cas de test de fuite positif. Il est le plus souvent proposé préventivement après difficultés d’intubation, quand une éventuelle réintubation serait compromise par une limitation d’accès aux voies aériennes. Il est aussi indiqué dans les situations de remplacement prévu de sonde d’intubation ou de canule de trachéotomie. Inséré trop profondément dans la sonde à retirer, il peut provoquer un pneumothorax par traumatisme direct et des précautions d’utilisation doivent être connues pour rendre son emploi sûr et performant. La gestion de ce dispositif nécessite un protocole médical rigoureux. La tolérance du guide chez le patient réveillé est parfaitement satisfaisante au niveau du confort et des constantes vitales. Le guide peut être laissé en place plusieurs heures (Anesth Analg 2007,105 ;5 :1357-62).

L’utilisation de guide échangeur creux ( taille 11F ou 14F chez l’adulte) nécessite la connaissance de la technique de mise en place et l’élaboration d’algorithmes décisionnels en cas de désaturation artérielle persistante avec un guide échangeur en place (algorithme 1 et 2). Un apprentissage de cette technique est indispensable pour limiter le risque de complications potentielles.

Les moyens médicamenteux

La place des aérosols d’adrénaline doit être envisagée dans les situations d’œdème de la glotte et des voies aériennes. L’adrénaline nébulisée est jugée efficace dans le traitement de l’œdème post extubation chez l’enfant mais son action est discutée chez le nouveau né. L’administration d’aérosol d’adrénaline (1mg dans 5 ml de sérum salé isotonique en dessous de 5 kg, 2mg au dessus) peut être proposée immédiatement après l’extubation en cas de tentatives réitérées de laryngoscopie, en cas de stridor ou en cas de tirage d’apparition secondaire.

L’efficacité de la corticothérapie est plus discutée. Chez l’enfant, en cas d’intubation ayant nécessité des tentatives réitérées, l’administration de corticoïdes peut être proposée , dès l’intubation effective, en l’absence d’évidence significative dans la littérature, compte tenu de l’importance du rôle joue par l’œdème chez l’enfant (méthylprednisolone 1 mg/kg, dexaméthasone 0,2 mg/kg). Une méta analyse met en évidence une réduction d’incidence de stridor post extubation en néonatologie et en pédiatrie avec une possible réduction du taux de réintubation alors que chez l’adulte il n’y a pas de preuve d’action sur l’incidence de réintubation.

4. STRATEGIE DEVANT UN ECHEC D’EXTUBATION

Face à un échec d’extubation non prévue, la situation est à risque maximum. La survenue d’une détresse hypoxémique, avec ou sans retentissement hémodynamique, représente une situation d’échec qui peut conduire à une réintubation plus difficile qu’à l’induction, du fait du contexte d’urgence, de l’incoopération du patient, de l’oxygénation limite avec une ventilation précaire. Elle peut être source de complications hémodynamiques et respiratoires graves. Cette situation d’urgence peut mettre rapidement en jeu le pronostic vital du patient. L’incidence de cet événement est plus rare après une anesthésie qu’en secteur de réanimation. Une étude évalue ce risque à 0,09 % contre 6 à 25 % en soins intensifs. Les algorithmes de maintien des voies aériennes pour intubation difficile doivent être appliqués et le maintien de l’oxygénation demeure la priorité absolue. Dans cette situation, la laryngoscopie d’évaluation fait le diagnostic de l’obstruction. En cas d’échec de ventilation au masque et d’intubation orotrachéale ou de mise en place d’un masque laryngé, les techniques de ponction trachéale vont permettre d’assurer l’oxygénation de secours. L’oxygénation assurée, la ré-intubation sera tentée. En solution ultime, la trachéotomie chirurgicale devra être réalisée.

Une extubation intempestive et prématurée réalisée comme un test d’aptitude peut majorer des difficultés potentielles de prise en charge des voies aériennes. L’extubation à risque nécessite avant d’être réalisée une évaluation, impose un enchaînement rigoureux de manœuvres à appliquer correctement voire un traitement médicamenteux approprié en présence d’un médecin expérimenté. Dans les situations à haut risque, le test de fuite, la mise en place d’un GEC, un réveil différé et l’aide d’un opérateur chirurgical sont au cœur d’une stratégie préventive d’une extubation à risque. Dans la cas d’une détresse hypoxémique, des études montrent que l’oxygénation de secours à l’aide d’un GEC ou d’un cathéter trans-trachéal avec un dispositif de jet oxygénation manuelle est une technique à risque dans ce contexte d’urgence, en particulier, quand le personnel est inexpérimenté.

Algorithme 1 : Extubation présumée à haut risque : algorithme décisionnel de la gestion d’un GEC en place (conférence d’experts SFAR 2006)


Algorithme 2 : Extubation présumée à haut risque : algorithme d ’oxygénation avec un GEC en place (conférence d’experts SFAR 2006)



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