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De la polyvalence à l'hyperspécialisation
par Bourgain Jean-Louis, Lesage Véronique, Sitbon Philippe , mis a jour le 6 octobre 2011

La réorganisation des blocs opératoires impliquent le regroupement des moyens dans des blocs poly-disciplinaires où les équipes d’anesthésie se doivent d’être polyvalentes pour des raisons d’efficience (redistribution des vacations pour compléter le programme entre autres raisons) et de continuité des soins (fin de programme et garde en particulier). Parallèlement, l’exigence de cohésion entre équipe anesthésique et chirurgicale s’exprime de plus en plus fort : innovation chirurgicale où l’anesthésiste doit adapter ses protocoles et les évaluer, besoin de communication pour le développement des projets et, au quotidien, lors des interventions (l’outil check-list HAS en est un symbole fort).

Le but de ce travail est d’analyser les facteurs et les contraintes de l’évolution de notre spécialité afin de faire des propositions pour la formation des médecins anesthésistes et pour l’organisation des services.

Vers la polyvalence

Les connaissances de base

Une partie des connaissances qu’un anesthésiste doit maitriser s’applique à l’exercice du cœur de métier indépendamment des spécialités interventionnelles :
- Pharmacologie,
- Fonctionnement des machines d’anesthésie,
- Culture de sécurité,
- Gestes de base comme l’intubation, la pose de voies veineuses etc.
Ces connaissances sont présentes dans les ouvrages de référence et la grande majorité des innovations est publiée par les quelques journaux d’anesthésie. L’enseignement postuniversitaire est lui même centré sur notre spécialité qui fait preuve depuis des dizaines d’années d’une grande homogénéité (même collège et même société savante). De nombreuses recommandations, conférences, référentiels fournissent des bases à l’établissement de protocoles rigoureux.

Des médecins polyvalents s’entendent facilement sur des pratiques anesthésiques communes car elles touchent en général le cœur de notre spécificité : antibioprophylaxie, algorithme d’intubation difficile, prévention de la thrombose ... Les référents sont transversaux par rapport à ces grands sujets. En revanche, l’anesthésiste polyvalent rencontre de réelles difficultés à connaître les spécificités chirurgicales et à maitriser les évolutions d’une connaissance aussi diverse. La rédaction de protocoles simples facilement consultables par des chirurgiens ou des infirmières de chirurgie devient alors une ample tâche.

Les contraintes qui poussent vers la polyvalence

Les blocs doivent tourner à un rythme soutenu pour assurer l’équilibre budgétaire de l’hôpital et satisfaire les besoins des patients en santé. Il est plus facile de remplir un planning avec des anesthésistes polyvalents que d’essayer de respecter les exigences des spécificités de chacun.

La continuité des soins doit être impérativement maintenue durant les heures d’ouverture des blocs et au delà. Dans la majorité des établissements, une garde d’anesthésie par spécialité chirurgicale ne peut être organisée. Il convient donc de définir un socle commun de connaissances polyvalentes qui permet à chacun de fournir des prestations conformes au standard de qualité. La continuité des soins ne s’appliquent pas uniquement à la garde mais également au remplacement d’un médecin absent quel qu’en soit la raison.

Vers la spécialisation

Les connaissances spécifiques aux interventions

Une partie des connaissances et de l’expérience dépend du type de chirurgie : certains gestes techniques, la connaissance des techniques chirurgicales et de leurs risques, les traitements associés (antibiotiques, anticoagulants ou autres traitements spécifiques). Les opérateurs qui nous avaient historiquement laissé ce champ de responsabilité s’intéressent à ce domaine et sont également sollicités au bon respect des recommandations. Il n’y a plus monopole et nous devons améliorer notre niveau de connaissance pour être interlocuteurs de nos collègues opérateurs. La problématique de la maitrise de ces connaissances est plus difficile car la littérature est éclatée entre les revues d’anesthésie et de chirurgie et les enseignements mixtes sont quasi inexistants. Enfin, l’innovation chirurgicale requière l’adaptation de nos protocoles, ce qui suppose des connaissances pointues et une concertation permanente que nos emplois du temps rendent difficile à réaliser en pratique.

Les contraintes qui poussent vers l’hyperspécialisation

La plus simple de ces contraintes est architecturale et un hôpital pavillonnaire justifie des équipes anesthésiques spécialisées dans les disciplines chirurgicales exercées dans une unité de lieu.

Le développement de traitements innovants ou la prise en charge de pathologie rare ou d’interventions peu courantes sont deux autres aspects. Les équipes doivent maitriser des techniques particulières et suivre la littérature dans ces domaines précis.

L’hyperspécialisation, c’est donc suivre la bibliographie, alimenter en datas des cohortes de patients mais aussi prendre en charge des cas complexes où l’expérience devient un atout supplémentaire.

Certaines recommandations ont abouti à une réglementation précise comme pour l’anesthésie pédiatrique ou les prélèvements d’organe : quiconque n’est plus autorisé à pratiquer des actes de néonatalogie. Ceci est pleinement justifié par l’individualisation d’un parcours de soins spécifique tant au plan ressources humaines qu’architectural. Maintenant que les techniques de fast-tracking concernent les interventions les plus lourdes (cardio-chirurgie, transplantation hépatique …), le parcours de ces patients est moins nettement individualisable.
La cohésion entre équipe anesthésique et chirurgicale est un élément de sécurité majeure. Elle est reconnue universellement et les check-lists chirurgicales sont des outils qui visent à renforcer cette cohésion. Une équipe mixte (anesthésie et chirurgie) et restreinte voit sa communication facilitée alors que ceux qui travaillent dans de grands blocs multidisciplinaires savent tous les problèmes de communication qu’ils rencontrent au quotidien. Ceci s’applique à la rédaction des protocoles, aux partages d’expérience en cas de problèmes rares et à la transmission des cas difficiles.

Quelques exemples concrets permettent de mieux visualiser les enjeux :
- La connaissance des techniques chirurgicales : une fracture pertrochantérienne se traite par un clou gamma (intervention qui saigne très peu) ou par une prothèse (avec un risque de saignement et un risque de « choc au ciment »)
- La connaissance des temps opératoires difficiles qui vont nécessiter une vigilance de l’anesthésiste
- La connaissance des spécificités des chirurgiens (On sait tous que les chirurgiens ne mettent pas le même soin à réaliser l’hémostase chirurgicale et que les durées opératoires ne sont pas les mêmes pour l’un ou pour l’autre)
- La maîtrise de techniques particulières dont la connaissance livresque ne suffit pas et qui nécessite un minimum de pratique comme l’ALR ou les techniques d’intubation difficile en ORL, l’AIVOC, etc.
- La connaissance de la pathologie chirurgicale pour adapter ses techniques au mieux. L’obstétrique en est le meilleur exemple avec des décisions souvent à prendre dans l’urgence (Eclampsie, hémorragie de la délivrance,…).
- La connaissance mutuelle et partagée des algorithmes décisionnels. La gestion des urgences justifient d’y avoir réfléchi avant de façon commune pour ne pas improviser : trachéotomie d’urgence, reprise d’amygdalectomie par exemple.

Le contact avec le patient est également facilité dans une équipe restreinte. Les secrétaires des anesthésistes connaissent les chirurgiens et celles de chirurgie les anesthésistes. Les patients et leur famille ont donc plus de facilités à établir un contact avant ou après la chirurgie.

Pour la polyvalence

- Efficience de l’organisation
- Bloc commun avec de nombreuses disciplines interventionnelles|
- Permanence des soins
- Mise en commun des protocoles à large échelle
- Développement des compétences transversales sur des référentiels solides

Limites de la polyvalence

- Dialogue médico-chirurgical plus difficile (nombreux intervenants)
- Connaissance de la chirurgie limitée
- Déluge de protocoles de soins pas forcément bien documentés

Pour l’hyperspécialisation

- Parcours de soins dédiés (structure pavillonnaire, pédiatrie)
- Activité innovante ou pathologies rares
- Veille bibliographique
- Expérience sur des cas rares
- Expérience sur des techniques hyperspécialisées
- Cohésion des équipes anesthésique et chirurgicale
- Individualisation du parcours patient et de la relation avec le patient

Limites de l’hyperspécialisation

- Limitation du nombre de techniques d’anesthésie pratiquées
- Cloisonnement dans un domaine qui peut ignorer les innovations
- Hiérarchisation des disciplines chirurgicales

Comment trouver un équilibre ?

Certains critères sont des données de base qui sont intangibles comme l’architecture ou l’existence de réseau de soins multidisciplinaires spécialisés. Par ailleurs, nommer des référents par spécialité et par domaine transversal est chose difficile dans une petite équipe où la recherche de la polyvalence est souvent une priorité.

D’autres critères servent à adapter l’offre anesthésique au projet d’établissement. Certaines questions sont alors posées :
- Quelles sont les axes de développement de mon établissement : une chirurgie standard ou une chirurgie de pointe ?
- Quelle est la contribution du service d’anesthésie au projet d’établissement ?
- Où sont les projets porteurs d’innovation et où faut il apporter une plus value scientifique ?

La démarche d’évaluation des pratiques professionnelles bénéficie des contacts entre équipes d’anesthésie et de chirurgie. Le dialogue médico-chirurgical est soutenu par la check-list, les staffs de service, les RMM communes.

Il appartient au chef de service de trouver ce subtil équilibre entre les contraintes de l’organisation et les souhaits individuels de chacun qui pour certains iront vers la polyvalence et pour d’autres vers l’hyperspécialisation. Une fois l’organisation adoptée, elle doit apparaître clairement dans un organigramme non pas hiérarchique mais fonctionnel.

Comment valoriser l’apport de ces spécialisations ?

La SFAR depuis ses origines développent des axes de travail sur des sujets spécifiques à notre spécialité : la douleur, l’intubation, l’antibioprophylaxie … Il est aisé de trouver des supports de formation et de documentation. Il est également possible de participer à des actions collectives : étude, enquête, forum.
La SFAR héberge des clubs de spécialités depuis des dizaines d’années ; ils concernent la neurochirurgie, la chirurgie cardiovasculaire, l’obstétrique, la pédiatrie et bien entendu l’ORL et la stomatologie. Il appartient à ces clubs de communiquer sur les spécificités de l’exercice dans ces spécialités (figure 1) et de réunir des collègues avides de partager leur expérience et de la communiquer de façon structurée et cohérente. Au moment où les autorités sanitaires insistent sur l’importance de la communication entre anesthésistes et chirurgiens, serons-nous capables de lier notre club aux sociétés savantes d’ORL et de stomatologie ?

Figure 1

POLYVALENCE ET HYPERSPECIALISATION ne doivent pas être deux concepts opposés mais deux moteurs d’enrichissement au plan médical et organisationnel.



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