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 Check-list OMS : faut-il l'adapter à la pratique de l'anesthésie en ORL et Maxillo-faciale ?
par Bourgain Jean-Louis , mis a jour le 16 octobre 2010

En octobre 2004, l’OMS a lancé « l’alliance mondiale pour la sécurité des patients » http://www.who.int/patient safety/ . Les objectifs en sont une prise de conscience des intervenants et un engagement politique des états pour favoriser cette stratégie.

Deux axes ont été privilégiés : la prévention des infections nosocomiales et la sécurité en chirurgie. L’enjeu est de taille car on estime de par le monde qu’une personne sur 25 est opérée chaque année. Dans les pays industrialisés, le taux de complications graves induites par la chirurgie est compris entre 3 et 17 % avec une mortalité de 0,4 à 0,8 %. La moitié de ces complications sont évitables, en particulier en appliquant des mesures de contrôle simples comme celles développés par la check-list (CL) HAS.

Etat des lieux des check-lists

L’intérêt des CL a été démontré en aéronautique et dans l’industrie en particulier pharmaceutique où une réduction de 50% des évènements indésirables a pu être rapportée. Le même cas de figure s’observe en médecine, dans les spécialités (réanimation ou anesthésie) et dans la prise en charge de certaines pathologies comme l’infarctus du myocarde ou les accidents vasculaires cérébraux.

Deux types de CL sont utilisés :
- Les CDR (call-do response ou do-list) : un des membres de l’équipe nomme successivement les items qui sont réalisés au même moment et tracés sur la liste. Cette méthode est réputée la plus efficace mais elle est chronophage ; une réponse « non » requière une correction obligatoire. La CL d’ouverture de salle telle que nous la pratiquons depuis des années s’inspire de cette méthode.
- Les DV (do-verify) : les membres de l’équipe effectuent de mémoire des actions et les tracent sur une liste en vérifiant que tout a été bien fait. Il n’y a pas simultanéité entre le contrôle et la saisie. L’omission ou l’échec des contrôles n’est pas bloquant ; cette méthode est rapide mais moins rigoureuse.

Efficacité des CL

Elle a été démontrée dans les deux cas sus-cités.
En anesthésie, la pratique de la CL d’ouverture de salle diminue la mortalité périopératoire : l’exécuter et la documenter par écrit sont deux paramètres qui agissent de façon indépendante [1]. Ce point est important à considérer : la pratique de la check-list d’ouverture de salle permet de corriger des défauts et d’optimiser la sécurité. La consigner par écrit augmente la sécurité par l’amélioration de l’exhaustivité des items contrôlés et par la dynamique sécuritaire du groupe que favorise la mise en place d’une version écrite.
Lingard et al [2] au Canada ont étudié l’impact d’un briefing préopératoire organisé sur le modèle d’une check-list interprofessionnelle (chirurgiens, anesthésistes internes, IBO et IADE). Dans cette étude de type avant après ayant duré 13 mois, il a été montré
- La faisabilité d’une courte procédure (1 à 4 minutes)
- L’efficacité de cette check-list qui a permis de réduire les défauts de communication de 3,95 à 1,31 %
- L’utilité dans 34 % des interventions (identification des problèmes éventuels et prévention des erreurs)
- L’acceptabilité puisqu’une large majorité des acteurs en reconnaissait l’intérêt.

La check-list OMS

Cette organisation a été frappée par la fréquence élevée de la morbidité évitable en relation avec la chirurgie et a lancé en 2004 une opération « une chirurgie sure sauve des vies ». Elle s’applique à améliorer la sécurité sur des axes importants comme la pratique inadéquate de l’anesthésie, les infections chirurgicales évitables et la communication défaillante entre les équipes. Dès lors, des experts du monde entier ont défini dix objectifs majeurs pour sécuriser nos procédures. Des recommandations de bonne pratique ont été édictées dont l’exécution est vérifiée à travers une série de contrôle. La check-list WHO (OMS) est un contrôle partagé entre les acteurs médicaux et les infirmières qui s’effectue avant l’induction anesthésique, avant l’incision et à la fin de la chirurgie. Elle implique le coté chirurgical et anesthésique à part égal. Ces aspects de communication sont fondamentaux.

L’efficacité de cet outil dans la prévention des complications a été formellement démontrée dans un travail portant sur près de 8000 interventions effectuées dans huit établissements de huit pays différents [3]. L’évaluation portait sur la réduction de la mortalité et de la morbidité : insuffisance rénale aigue, hémorragie requérant plus de 4 culots, arrêt cardiaque, coma > 24 heures, ventilation pendant > 24 heures, intubation non planifiée, complication thrombo-embolique, infarctus du myocarde, pneumopathie, accident vasculaire cérébral, sepsis chirurgical et reprise non planifiée. La mortalité baisse de 1,5 à 0,8 % et le taux de complications de 11 à 7%. Ceci s’observe particulièrement dans les pays en voie de développement mais également dans les pays développés à un moindre degré.

Cette efficacité renvoie à des changements systémiques et comportementaux.

La check-list en pratique

La CL répond à trois impératifs : elle doit être
- Simple
- Applicable par tous
- Permettre la mesure et bien refléter les pratiques
La CL se décline
- A l’arrivée au bloc, avant l’induction anesthésique (sign in) portant sur les vérifications concernant le patient, le site à opérer et la sécurité anesthésique (allergie, intubation difficile entre autres)
- Avant l’incision (time out), lors d’une pause pendant laquelle la procédure envisagée est revue et les risques énoncés
- Avant la sortie du patient (sign out), regroupant les vérifications usuelles et les prescriptions opératoires
L’analyse de la littérature insiste sur l’importance de la formalisation de cette pause (d’environ 90 secondes) qui induit une réelle dynamique de sécurité dans l’équipe.

Adaptation de la check-list de l’OMS par l’HAS

Le guide de l’OMS précise que cette CL peut être modifiée pour être plus représentative des différentes organisations et respecter les processus spécifiques de leur bloc opératoire. Les établissements peuvent souhaiter établir d’autres étapes de contrôle mais le danger de trop complexifier est bien précisé.

Dans ce contexte, l’HAS a souhaité adapter la CL OMS aux pratiques nationales http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/la-check-list-securite-du-patient-au-bloc-operatoire . Pour ce faire, elle a réuni à plusieurs reprises des représentants de 26 organisations professionnelles (fédérations hospitalières, syndicats professionnels et sociétés savantes).
Son exécution est obligatoire depuis le 1er janvier 2010. Il est formellement conseillé de ne pas modifier le contenu de ce document.

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La CL HAS reprend dix classes de vérifications effectuées au cours des mêmes étapes. Son utilisation nécessite de désigner un coordonateur qui est chargé de vérifier les items ; le plus souvent il s’agit de l’IBO. La responsabilité du contenu des réponses reste du domaine médical. En principe, l’anesthésiste et le chirurgien doivent être présents ; de fait, ceci n’est pas toujours le cas et chacun doit fonctionner alors par délégation auprès des internes ou des infirmières. La tentation de remplir la CL de façon automatique est forte et il faut une motivation déterminée pour effectuer réellement les contrôles que la CL impose. Il faut en effet que l’équipe dans son ensemble soit persuadée de l’efficacité de cet outil dans la prévention des complications. Fait très important, la réponse « oui » signifie que la vérification a été faite ; elle ne concerne pas le contenu de la réponse. La question « le matériel nécessaire pour l’intervention est vérifié pour la partie anesthésique » se réfère à la check-list d’ouverture de salle ou à la check-list inter-patient qu’l faut bien entendu continuer de pratiquer régulièrement.

Un mode d’emploi y est adjoint ; il permet de donner un sens sécuritaire au remplissage de ce document.

Evaluation de la CL

C’est un élément essentiel car l’évaluation va maintenir le niveau de motivation de l’équipe. Elle se fait au niveau national et local.

Evaluation au niveau national

L’HAS inscrit cette démarche dans le cadre de la certification des établissements et de l’accréditation des médecins. La CL est inscrite dans le manuel V2010 comme un point de « pratique prioritaire exigible » (critère 26-a). Le contrôle de l’utilisation de cette CL est donc réel mais ne peut pas encore distinguer les CL remplies automatiquement sans contrôle effectif des éléments de réponse et les CL effectuées selon les règles de l’art.
L’accréditation des médecins est une démarche volontaire qui répond à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles ; plusieurs spécialités (gynéco-obstétrique, orthopédie, chirurgie cardiaque) ont déjà rédigé des questionnaires qui visent à évaluer l’application de cette mesure sécuritaire.

Au niveau local

La fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (CLCC) a récemment publié une étude à ce sujet, réalisée en janvier 2010 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_956531/po109-impact-des-conditions-organisationnelles-lors-de-lapplication-de-la-check-list-operatoire-exemple-de-la-cancerologie . Les résultats montrent que peu de CL sont complètement omises. En revanche, un certain nombre de cases sont fréquemment mal remplies ou omises. Les raisons n’en sont pas simples :
- Mauvaise lecture du mode d’emploi avec confusion entre le fait d’avoir contrôlé et le résultat de ce contrôle : j’ai contrôlé que le patient est allergique et je coche la case oui que le patient soit ou ne soit pas allergique.
- Difficultés qu’ont les acteurs à se rencontrer particulièrement en fin d’intervention, empêchant ainsi de réaliser le contrôle croisé.
- Défaut d’organisation ne permettant pas de répondre oui comme pour la notion de prescription conjointe. L’anesthésiste et le chirurgien ont-ils les moyens de prescrire conjointement ? C’est loin d’être toujours le cas.
- Mauvaise adaptation de la question à une organisation locale déterminée par des contraintes spécifiques. Dans cette étude, la plupart des CLCC envoient les prélèvements ana-path au cours de l’intervention et il est impossible de contrôler effectivement que ces pièces ont été étiquetées correctement. En pratique, chacun peut changer le contenu du mode d’emploi afin de l’adapter à son environnement et à son organisation.

Il y a encore beaucoup de travail pour adapter cette check-list et son évaluation aux spécificités de certaines chirurgies [4]. L’HAS a bien identifié le problème et propose des CL pour les endoscopies digestives, la chirurgie cardiaque et bientôt la pose des voies veineuses centrales. Attention : ces CL mélangent les notions de do-list et de do-verify. Il est important d’avoir conscience que le caractère croisé des vérifications est essentiel.

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Adaptation de la check-list HAS en chirurgie ORL et maxillo-faciale

Actuellement, la version 01-2010 est celle qui est valide et est disponible sur le site de l’HAS (figure 1). Elle n’est pas modifiable mais peut donner lieu à tous développements souhaités par des professionnels dans le cadre de leurs collèges professionnels et/ou des organismes agréés d’accréditation.

Pour l’anesthésie en chirurgie ORL et maxillo-faciale, un certain nombre de points doivent être mis en avant parce qu’ils représentent des enjeux sécuritaires majeurs dans notre sous-spécialité :
- La prise ne charge des voies aériennes
- Le saignement qui n’est pas gênant que par son abondance mais par sa localisation (chirurgie de l’oreille)
- La séquence de la prise en charge avec son impact sur les voies aériennes (indication de la trachéotomie par exemple)
- La mise en place et le retrait du packing s’il y a lieu
- La prise en charge des voies aériennes après la chirurgie
Dans ce contexte, nous devons mettre en place une stratégie d’amélioration des contrôles en modifiant le mode d’emploi pour insister sur ces axes prioritaires. Un exemple pourrait être : vérifions oralement en fin de chaque intervention que la stratégie de prise en chgarge des voies aériennes est consensuelle entre l’anesthésiste et le chirurgien.

Conclusion

La check-list HAS nous fait basculer au quotidien, pour toutes les interventions dans un mode où la sécurité tient une place prioritaire. Ceci justifie un changement de comportement et le développement de la culture de sécurité dans les équipes. Ceci ne peut se faire que progressivement et requiert une forte implication des médecins et de la direction des établissements.

Cet outil n’est pas figé et doit évoluer pour en améliorer l’efficacité et rendre la saisie plus intuitive et plus aisée. Cette démarche passe par l’évaluation du contenu de la check-list et la critique objective des résultats. Le CARORL peut jouer un rôle dans ce contexte.

Références

- 1. Arbous MS, Meursing AE, Van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P et al . Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology 2005 ; 102 : 257-68
- 2. Lingard L, Regehr G, Orser B, Reznick R, Baker GR, Doran D et al . Evaluation of a preoperative checklist and team briefing among surgeons, nurses, and anesthesiologists to reduce failures in communication. Arch.Surg. 2008 ; 143 : 12-7
- 3. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP et al . A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N.Engl.J Med. 2009 ; 360 : 491-9
- 4. Panel P, Cabarrot P. [Do we need a surgical safety checklist ?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2010 ; 39 : 362-70



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