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Bilan d'Opérabilité des Carcinomes épidermoïdes des Voies Aérodigestives Supérieures
par Bourgain Jean-Louis, Touffet Lionel , mis a jour le 16 octobre 2012
Bilan d’opérabilité des K des VADS

1. Les objectifs et les modalités de la consultation d’anesthésie, y compris l’information sur le risque donnée aux patients

La consultation d’anesthésie a pour objectifs d’évaluer l’état clinique du patient, de l’informer des risques anesthésiques et de le préparer à la chirurgie. Elle permet également d’envisager l’intérêt du sevrage tabagique et éthylique, et le risque de syndrome de sevrage. La chirurgie carcinologique ORL est classée comme étant à risque intermédiaire (mortalité = 1 à 5 %), les patients ayant fréquemment un ou plusieurs facteurs de risque associés. Il s’agit par contre d’une chirurgie avec un retentissement hémodynamique modéré, dont la principale difficulté réside dans le contrôle des voies aériennes supérieures (VAS). L’évaluation cardiovasculaire repose sur le calcul du score de Lee (niveau 2) et l’estimation de la capacité fonctionnelle (un patient capable de monter 1 à 2 étages, correspondant à plus de 4 MET, est à faible risque coronarien et ne justifie en général pas d’évaluation complémentaire). La recherche d’une dénutrition permet d’envisager un support nutritionnel préopératoire, les patients ayant fréquemment plusieurs facteurs de risque (cancer, symptômes digestifs persistants, antécédents de radio ou chimiothérapie) (niveau 1). Elle nécessite de connaître le poids du patient, l’existence et la quantification d’une perte de poids sur les six derniers mois et le calcul de l’IMC (grade 1).

Les informations données au cours de la consultation au patient et à sa famille concernent :
- les risques liés à l’anesthésie,
- les modalités de la prise en charge des VAS : trachéotomie première sous anesthésie locale, intubation vigile sous fibroscopie, intubation trachéale sous anesthésie générale,
- le risque transfusionnel et le rapport risque/bénéfice de la transfusion sanguine sont expliqués aux patients
- La poursuite du tabagisme favorise les complications post-opératoires, en particulier respiratoires (niveau 2). Un éthylisme non sevré expose au syndrome de sevrage et augmente la mortalité postopératoire (niveau 3).
- La gestion des traitements pris de façon chronique par le patient, en particulier les traitements par béta-bloquant et statines sont poursuivis (niveau 2). Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine et les antidiabétiques oraux seront arrêtés la veille. La gestion des antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants est traitée dans un chapitre spécifique.
- L’annonce des suites postopératoires facilite leur prise en charge (niveau 3).

2. Bilan préopératoire avant une intervention pour un cancer des VADS 

Selon les RFE de la SFAR sur les examens complémentaires pré-interventionnels , pour les interventions à risque intermédiaire comme la chirurgie carcinologique ORL, les examens complémentaires pré-interventionnels sont prescrits en fonction du risque opératoire pour les patients ASA 1 ou 2, et en fonction des antécédents pour les patients ASA 3 ou 4. Le bilan à réaliser dépend du geste prévu, des antécédents, de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Aucun test d’exploration de l’hémostase primaire ne présente de valeur prédictive du risque hémorragique (avis d’experts).

Des recommandations pour la réalisation d’examens complémentaires cardiologique ont été récemment publiés . Il n’est pas recommandé d’effectuer de manière systématique, quelle que soit la chirurgie, un examen de dépistage de la coronaropathie chez un patient asymptomatique (niveau 2). Un avis spécialisé doit être demandé si le score de Lee est supérieur à 2 et la capacité fonctionnelle du patient mauvaise (< 4 Met : patients incapables de marcher approximativement 2 km ou de monter d’une traite un à deux étages sans symptômes) .

Si un cliché thoracique n’est pas demandé de manière systématique en l’absence de point d’appel (niveau 1) , le bilan d’extension comporte un scanner thoracique qui doit alors être vu.

La fréquence de l’anémie justifie la réalisation d’une numération globulaire. L’anémie préopératoire est un facteur de risque de récidive locale et de diminution de la survie après interventions pour cancer ORL . La détermination du groupe sanguin et la recherche d’agglutinines irrégulières dépendent du risque transfusionnel, et sont indiquées en cas de risque transfusionnel intermédiaire ou élevé (niveau 1) .

Un bilan d’hémostase est indiqué en cas d’antécédents de troubles de l’hémostase, de traitement anticoagulant et/ou de signes évoquant un trouble de l’hémostase (niveau 1) . Un ionogramme sanguin associé à une créatinémie et une glycémie sont réalisés à la recherche d’une insuffisance rénale (niveau 2) et d’un diabète, inclus dans le score de Lee, et/ou de troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie) dans un contexte de dénutrition ou de traitement par diurétiques.

3. Gestion du traitement par anticoagulants, ou antiagrégants plaquettaires

a/Les anticoagulants

L’arrêt des anti-vitamines K (AVK) est recommandé avant une intervention pour un cancer des VADS. Une valeur de 1,5 peut être retenue comme seuil d’INR en-dessous duquel il n’y a pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires.

Arrêt préopératoire des AVK et introduction des héparines à dose curative
Un relai par héparine non fractionnée (HNF) ou de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative doit être entrepris chez les patients
- Porteurs de prothèses valvulaires mécaniques cardiaques, en particulier mitrale,
- Présentant une arythmie par fibrillation auriculaire (AC/FA) avec antécédents d’accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC),
- Ayant un antécédent de maladie thrombo-embolique défini par un accident (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) datant de moins de 3 mois, ou une maladie thrombo-embolique récidivante idiopathique (nombre d’épisodes ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant).

Il est recommandé de mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention.
- Si l’INR est en zone thérapeutique, il est recommandé d’arrêter l’AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et de commencer l’héparine à dose curative 48 heures après la dernière prise de fluindione (Previscan) ou de warfarine (Coumadine) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom)
- Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour moduler les modalités du relais.

La réalisation d’un INR la veille de l’intervention est recommandée. Il est suggéré que les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention bénéficient de l’administration de 5 mg de vitamine K per os. Dans ce cas, un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.

Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin. L’arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
- HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie ;
- HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie ;
- HBPM : dernière dose 24 heures avant l’intervention.

b/Les agents anti-plaquettaires (AAP)

Le risque hémorragique périopératoire des AAP est variable selon la nature de l’acte chirurgical, il est considéré comme important lorsque les patients sont traités par thiénopyridines (clopidogrel, ticlopidine) en préopératoire. Si une anesthésie loco-régionale est envisagée, il semble préférable de réaliser un bloc du plexus cervical superficiel plutôt qu’un bloc du plexus cervical profond (avis d’experts)

Chez les patients ayant une pathologie cérébro-vasculaire ou coronaire, un traitement par AAP au long cours est recommandé (niveau 1), et ne peut être arrêtée en période péri-opératoire que lorsque le risque hémorragique spécifique à la chirurgie paraît nettement supérieur au risque cardiovasculaire lié à l’arrêt (en particulier au risque de syndrome coronaire aigu). Cependant, le risque exact lié à l’arrêt des AAP en période péri-opératoire chez des coronariens identifiés est mal connu.

En raison du risque de thrombose aiguë d’un stent coronarien, un double traitement par AAP doit être maintenu au moins 4 à 6 semaines après implantation d’une endoprothèse coronaire nue. Le risque de thrombose d’une endoprothèse coronaire pharmacoactive est majeur si sa mise en place est inférieure à 6 mois à 1 an, justifiant la poursuite d’un double traitement par AAP pendant cette période. Une discussion médico-chirurgicale est obligatoire pour guider la prise en charge et la gestion périopératoire des APP chez ce type de patients. La reprise postopératoire des AAP doit être la plus précoce possible.

Le risque cardiovasculaire lié à l’interruption d’un traitement par AAP pourrait être fonction de la durée de l’arrêt thérapeutique. Lorsque leur interruption est jugée indispensable, on doit tenir compte de leur mode d’action, ainsi que de leur durée d’action très différente entre eux (4 heures à 10 jours). Pour la ticlopidine et le clopidogrel, la durée de l’interruption est en pratique courante de 10 jours. La prise en compte de la régénération d’un taux de plaquettes efficaces de 50% est de pratique assez courante, sans que cette période n’ait été validée par des essais de niveau de preuve élevé. Les AAP pouvant être à l’origine d’une complication hémorragique précoce per- et postopératoire sont les thiénopyridines, et à un moindre degré, l’aspirine et les AINS. Il n’existe pas d’arguments pour leur substitution par des AINS ou des HBPM qui fait courir un risque hémorragique périopératoire non négligeable.

4. La prise en charge anesthésique des patients programmés pour une prise en charge d’un cancer des VADS

4.1 Modalités de contrôle des voies aériennes lors la PEC d’un cancer des VADS

a/Détection préopératoire

Les patients porteurs d’un cancer des VADS ou de séquelles thérapeutiques sont ceux qui posent les problèmes de prise en charge des voies aériennes les plus complexes et les plus fréquents (niveau 2) . Au delà des signes recommandés pour la détection de l’intubation difficile par la SFAR (grade A) , il convient d’ajouter la recherche d’une radiothérapie cervicale et la palpation de la membrane intercrico-thyroïdienne. En effet, une irradiation cervicale antérieure est le signe le plus performant pour prédire une ventilation difficile au masque (niveau 1) . La lecture des documents radiologiques et la concertation avec le chirurgien sont indispensables.

La recherche d’une obstruction des VAS est importante. L’existence de signes cliniques d’obstruction (dyspnée inspiratoire, réveil nocturne avec sensation d’étouffement, cornage) doit faire redouter une situation d’oxygénation difficile. Dans ce contexte un abord trachéal direct doit être recommandé (trachéotomie ou ventilation intercrico-thyroïdienne). La pratique d’une intubation sous fibroscope dans un contexte d’obstruction des VAS peut être périlleuse. La crico-thyroïdotomie fait l’objet de peu de publications dans ce contexte (niveau 4) .

b/Les techniques à mettre en œuvre

L’existence d’une néoplasie ORL est un facteur prédictif d’échec du masque laryngé (niveau 4) et du masque laryngé pour intubation (Fastrach®) (niveau 2) .

L’intubation sous fibroscopie reste le gold standard (niveau 1) . Elle est facilitée par la perfusion à objectif de concentration de propofol ou de rémifentanil (niveau 2) . Pendant la procédure, la ventilation est améliorée par l’aide inspiratoire (niveau 4) .

La ventilation intercrico-thyroïdienne est une technique indispensable à manier dans ce contexte. Dans des mains expérimentées, le taux de complications, en particulier barotraumatique, est faible (niveau 2) . Il est préférable d’utiliser un appareil de jet ventilation muni de sécurité sur l’élévation des pressions trachéales qui prévient les complications barotraumatiques graves voire vitales (niveau 3) . La ventilation intercrico-thyroïdienne peut être utilisée en cas de défaillance respiratoire par obstruction des VAS par des utilisateurs expérimentés (niveau 4) .

c/Indications de la trachéotomie périopératoire

En dehors des situations où l’indication de la trachéotomie est évidente, très peu d’études ont comparé les suites postopératoires des patients avec ou sans trachéotomie postopératoire. De fait, l’indication dépend beaucoup des habitudes locales tant au niveau de la chirurgie que de l’anesthésie d’une part et des impératifs logistiques (disponibilité de lit de réanimation en particulier).

Recommandations

Les recommandations de la SFAR concernant la prise en charge de l’intubation difficile s’appliquent aux patients porteurs d’un cancer des VADS (grade 1+).

La palpation de la membrane intercrico-thyroïdienne et la recherche d’antécédents de radiothérapie cervicale doivent être effectuées pour rechercher des signes prédictifs d’intubation ou de ventilation au masque difficile (grade 2).

L’intubation sous fibroscopie est la technique à privilégier dans le contexte d’une néoplasie ORL (grade 2).

L’utilisation des dispositifs supraglottiques doit être évitée (grade 2).

La maitrise de la ventilation trans-trachéale doit être effective (grade 2) et l’utilisation d’un appareil de jet-ventilation avec sécurité sur les pressions trachéales doit être préférée (grade 3).

5. Stratégie transfusionnelle des patients ayant un cancer des VADS 

a/Détection préopératoire : les populations à risque transfusionnel et le seuil transfusionnel

L’anémie per et postopératoire est connue comme favorisant largement la survenue de complications péri-opératoires en chirurgie en général et en chirurgie ORL en particulier (niveau 1) .

La transfusion homologue est reconnue comme pouvant induire une immunomodulation. Les conséquences de cet effet immunodépresseur seraient une augmentation de l’incidence des infections postopératoires, du risque de récurrence de la maladie cancéreuse et une diminution du taux de survie (niveau 1) .

La réduction du recours à la transfusion homologue et la prévention de l’anémie sont deux priorités.

La stratégie transfusionnelle s’appuie sur plusieurs principes (niveau 1) :
- Le saignement total prévisible pour la chirurgie (cartographie du risque hémorragique par intervention et opérateur)
- La présence ou non d’une cardiopathie
- L’hémoglobinémie (ou l’hématocrite) pré-interventionnelle
- Le volume sanguin total du patient

Ces éléments permettent de déterminer les pertes tolérables sans transfusion (le volume de sang pouvant être perdu par le patient sans entraîner d’effets délétères). La perte sanguine autorisée par l’abaissement du seuil transfusionnel, est déterminée par la différence du volume érythrocytaire du patient entre l’entrée (J-1) et J+5.

On peut retenir comme seuil transfusionnel en per opératoire (accord professionnel, grade A) :
- 7 g/dl en per opératoire pour les Patient ASA 1 et 2
- 8 à 9 g/dl en monitorant le segment ST chez les patients ayant des antécédents cardiovasculaires.
- 10g/dl en cas de pathologie coronaire évolutive ou d’insuffisance cardiaque avérée et chez les personnes ne tolérant pas cliniquement des taux inférieurs.
La transfusion est adaptée au débit du saignement observé, de façon à
maintenir [Hb] > seuil.

En chirurgie Carcinologique ORL, on peut distinguer trois types de population en fonction du risque transfusionnel  :
- Risque faible de transfusion (<15%) : stade tumoral ≤T2 et chirurgie sans lambeau et absence d’anémie pré-interventionnelle.
- Risque intermédiaire de transfusion (15 à 25%) : stade tumoral >T2 et/ou chirurgie avec ou sans lambeau et/ou avec une anémie ou sans anémie pré interventionnelle.
- Risque élevé de transfusion (> 25%) : stade tumoral ≥T3 et chirurgie avec lambeau et présence d’une anémie pré-interventionnelle (niveau 1).

b/Les moyens à notre disposition et les bénéfices attendus selon la technique

En pré-opératoire

La correction de l’anémie par une nutrition adaptée et une supplémentation par fer IV est efficace avant une chirurgie oncologique (niveau 2) .

L’EPO : son administration est controversée dans la chirurgie carcinologique des VADS car elle pourrait favoriser la récidive cancereuse . Ces résultats ne sont pas consensuels ; si certains n’ont pas mis en évidence de différence de survie chez des patients en palliatif , d’autres ont montré un effet négatif de la présence de récepteurs tumoraux à l’EPO indépendamment de toute administration d’EPO (niveau 2). L’action de l’EPO sur la croissance tumorale reste non élucidée et le suivi de la littérature est nécessaire (niveau 2). L’EPO majore le risque thromboembolique si l’on ne respecte pas les recommandations d’utilisation (niveau 2) .

c/Conclusions et recommandations

L’anémie per et postopératoire est connue comme favorisant la survenue de complications périopératoires en particulier en chirurgie ORL (grade 1+).

En chirurgie carcinologique, il est recommandé de traiter l’anémie pré-opératoire par un apport nutritionnel adapté avec le plus souvent une supplémentation en fer (IV ou per os) (grade 2).

Il est recommandé de restreindre les indications des transfusions allogéniques dans la chirurgie des VADS en raison du risque de morbidité opératoire associé (grade 1-).

Dans ce but il est recommandé de définir une stratégie transfusionnelle tenant compte de la valeur de l’hémoglobine, de la comorbidité du malade et du contexte chirurgicale (grade 3).

Une surveillance péri-opératoire de l’hémoglobine durant les cinq premiers jours est fortement recommandée (grade 2).

Recommandations

L’anémie per et postopératoire est connue comme favorisant la survenue de complications périopératoires en particulier en chirurgie ORL.
Il est recommandé de la rechercher et de la traiter en pré-opératoire par un apport nutritionnel adapté avec le plus souvent une supplémentation en fer (IV ou per os) (grade 2).

Il est recommandé de restreindre les indications des transfusions allogéniques dans la chirurgie des VADS en raison du risque de morbidité opératoire associé (grade 1-).

Dans ce but il est recommandé de définir une stratégie transfusionnelle tenant compte de la valeur de l’hémoglobine, de la comorbidité du malade et du contexte chirurgical (grade 3).



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