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 Acquisition et maintien des compétences pour la maitrise des voies aériennes en salle de surveillance post-interventionnelle
par Péan Didier , mis a jour le 17 décembre 2008

Introduction

L’extubation, souvent réalisée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) est un des moments critiques de la pratique anesthésique : les complications respiratoires survenant après l’extubation sont plus fréquentes que lors de l’intubation [1]. La réactualisation récente de la conférence d’experts « intubation difficile » comporte d’ailleurs deux nouvelles questions : extubation et enseignement [2, 3]. La gestion anticipée de l’extubation surtout quand elle est difficile est maintenant un des éléments clés de la prise en charge des voies aériennes Francon, 2008 #2365. L’acquisition et le maintien des connaissances dans le domaine de la prise en charge des voies aériennes concernent aussi la SSPI. L’organisation de la prise en charge des voies aériennes en SSPI comporte plusieurs volets : stratégies (algorithmes), techniques, anesthésie et enseignement.

Enseignement : état des lieux

L’analyse rétrospective de la base de données anesthésique du CHU de Nantes a permis de quantifier les poses de LMA-Fastrach™ au bloc opératoire et en SSPI : de 2004 à 2007 le nombre de poses a diminué de moitié au profit du mandrin long béquillé et atteint en moyenne 1,2 pose pour 1000 anesthésies. Ainsi, la pratique clinique est nettement insuffisante pour maintenir un niveau de compétence correct. Des ateliers « intubation difficile » sont organisés en marge des congrès français, mais le nombre de participants possibles est extrêmement limité. Des formations locales ciblées sur l’intubation difficile permettent d’augmenter le nombre de personnes formées avec un impact positif sur le niveau de connaissances [4]. La formation au bloc opératoire, avec un industriel, autour d’un café n’est pas non plus une solution. Du côté de la formation médicale initiale (FMI) le bilan n’est pas parfait. Dans une enquête postale menée auprès des DES d’Ile de France en 2005, Marc Fischler a montré que chez les DES en fin de cursus, 8% n’ont jamais manipulé de fibroscope, 40% n’ont jamais utilisé le jet ventilation, 5% n’ont pas utilisé de mandrin long béquillé et 12% n’ont jamais posé de LMA-Fastrach™ [3]. Tous les DES ont pu poser au moins 10 masques laryngés. Le texte de la question enseignement de la conférence d’experts intubation difficile est très clair à ce sujet : « tous les praticiens susceptibles de réaliser une intubation doivent se former aux techniques recommandées dans les algorithmes de prise en charge » [3]. Ces données sont reprises par la question 8 de l’EPP intubation difficile proposée par le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs [www.cfar.org].

Que faut-il enseigner ?

La stratégie, les techniques et l’anesthésie sont les trois chapitres incontournables de l’enseignement de la prise en charge des voies aériennes. Il n’est plus possible de se contenter de l’apprentissage des seules techniques. Tous les personnels présents en SSPI doivent pouvoir bénéficier d’une formation adaptée à leur « écologie de patients » : il est certain que la salle de réveil d’une clinique ophtalmologique n’accueille pas les mêmes patients que celle d’une clinique ORL d’un grand CHU.

1.Stratégie

Ce sont les algorithmes : intubation difficile prévue, imprévue et oxygénation ; ainsi que les algorithmes de gestion d’un guide échangeur creux (GEC) et d’oxygénation avec un GEC [2, 5]. En SSPI, les conditions sont souvent celles d’une réintubation difficile, dans des conditions précaires d’oxygénation : aussi, l’algorithme d’oxygénation doit être parfaitement maitrisé.

2.Techniques

Le bagage minimal comporte bien sûr : l’intubation laryngoscopique, l’optimisation de la position du patient, l’utilisation du BURP et du mandrin long béquillé, la pose du LMA-Fastrach™, la maitrise de l’oxygénation trans-trachéale avec un dispositif adapté, la crico-thyroïdotomie selon la méthode de Seldinger et éventuellement la fibro-intubation [6]. L’extubation sur GEC fait partie des techniques devant être connues en SSPI [2].

3.Anesthésie

En SSPI, les conditions de prise en charge des VAS sont telles que l’apport de la sédation et de l’anesthésie topique seront faibles. Une bonne maitrise de l’induction à séquence rapide peut être utile.

Les moyens

Trois étapes

Avant le patient

Les exposés théoriques présentés dans les congrès par des experts sont une base de départ indispensable, de même que la lecture des textes de la conférence d’experts : connaissance parfaite du texte court et lecture des textes longs, et plus particulièrement celui consacré à l’extubation [2]. Des enregistrements vidéo permettent de visualiser les difficultés rencontrées et les situations rares. Il n’existe pas de banque centralisant les films disponibles et d’évaluation de leur qualité pédagogique. Enfin, à la fois pour l’acquisition de l’habileté technique mais aussi pour la mise en œuvre des stratégies et des techniques d’anesthésie, les simulateurs, au sens large du terme (de la simple tête d’intubation au simulateur haute fidélité) peuvent être utilisés.

Avec le patient

Malgré l’amélioration des techniques de simulation, le compagnonnage avec un senior ou un expert reste indispensable.

L’entretien des connaissances

De nouveau, l’utilisation de tous les moyens précédemment cités doit être renouvelée.

La simulation

La simulation en anesthésie permet d’enseigner et de s’entrainer, sans risque pour le patient, en jouant les scénarios plusieurs fois avec différents élèves et aussi de réviser la pharmacologie et la physiologie. La gestion de situations de crises, la possibilité de « jouer » des scénarios rares et de simuler le travail de groupe avec les différents acteurs impliqués dans la réalité en SSPI sont les autres applications possibles. En ce qui concerne l’évaluation et la validation des pratiques, quelques évidences ne suffisent pas à combler le manque de publications. Le simulateur haute fidélité METI HPS a déjà été utilisé pour l’évaluation des internes d’anesthésie [7].
Les simulateurs, depuis les systèmes basse fidélité jusqu’aux systèmes haute fidélité peuvent être classés ainsi : les systèmes haptiques, les logiciels, les mannequins de basse, moyenne et haute fidélité et la réalité virtuelle.

1.Les systèmes haptiques

Ils simulent une fonction ou une partie du corps humain. Par exemple, la société Accutouch® commercialise un simulateur d’endoscopie (bronchique et digestive). Ce simulateur très réaliste (utilisation d’un fibroscope avec système de retour de force) a montré son efficacité dans l’acquisition des gestes basiques de l’intubation fibroscopique : après 2 heures d’entrainement sur le simulateur, les étudiants réalisent ces gestes sur le simulateur et sur un cadavre aussi rapidement que les experts [8].

2.Les logiciels

- a.Les simulateurs « pleine échelle »
Ils permettent la simulation sur l’écran du micro-ordinateur de tout l’environnement de la salle d’opération et comportent des modèles physiologiques et pharmacologiques intriqués pour le patient simulé. Trois modèles sont disponibles : « Body Simulation For Anesthesia » (Advanced Simulation Corporation), Anesthesia Simulator (Anesoft) et MediQ Anaesthesia Simulator. Ces logiciels permettent aussi d’enregistrer en temps réel l’ensemble des paramètres physiologiques et pharmacologiques pour le debriefing. Deux publications ont permis de démontrer l’intérêt pédagogique de ces logiciels comparés aux simulateurs lourds haute fidélité [9, 10]. Leurs inconvénients majeurs, surtout dans le domaine de la prise en charge des VAS sont l’impossibilité de réaliser des gestes techniques et de simuler la gestion de situations de crise.

- b.Les simulateurs 3D
Ils permettent de simuler en 3 dimensions sur écran des gestes techniques. « Virtual Fiberoptic Intubation » est un logiciel développé par l’IRCAD et permettant à partir de coupes tomodensitométriques cervico-faciales de naviguer dans les VAS avec la souris de l’ordinateur.

- c.Les simulateurs logiciels à thème, avec par exemple :
Physiological, freeware permettant de simuler la physiologie respiratoire

The Virtual Anesthesia Machine, une application web stimulant l’utilisation d’un respirateur d’anesthésie avec possibilité de déclencher des pannes (http://vam.anest.ufl.edu/)

Pharmacocinétique : agent anesthésiques par inhalation (Gasman™) ou intraveineux (Rugloop, Stelpump)

3. Les simulateurs avec mannequin

Simulateur haute fidélité

Le seul système haute fidélité est commercialisé par la société METI. Le modèle adulte le plus représentatif est le METI Human Patient Simulator (HPS), c’est un mannequin complexe piloté par des modèles physiologiques et pharmacologiques, dont le poumon simule les échanges gazeux et dont les voies aériennes sont modulables, permettant de simuler laryngospasme, bronchospasme, obstruction des VAS et même l’effet d’une sédation sur la position de la glotte pendant une FOI. Les problèmes liés à ces simulateurs lourds sont essentiellement le manque de ressources financières (200 000€ le simulateur seul), de ressources humaines (temps de préparation des scénarios) et les problèmes techniques nécessitant l’intervention d’un technicien spécialisé [11]. Les avantages sont la qualité de l’apprentissage et la possibilité de gérer en équipe les situations critiques ou rares [11]. Les applications sont multiples dans le domaine des voies aériennes. Il est possible de simuler, avec l’ensemble d’une équipe impliquée dans une SSPI de multiples situations nécessitant habileté technique, maintient de l’anesthésie, connaissance des matériels et des algorithmes et organisation.

Simulateur moyenne fidélité

Le mannequin est piloté par l’instructeur qui détermine soit en direct, soit sous forme de courbes de tendance l’évolution des paramètres physiologiques. Les voies aériennes sont paramétrables. Malgré l’absence de modélisation, le SimMan® (Laerdal) est très réaliste. Comparé à une simple tête d’intubation, la cricothyroidotomie sur ce mannequin est plus longue à réaliser pour 77% des anesthésistes : le stress induit par la désaturation du patient simulé diminue les performances [12].

Simulateurs de basse fidélité : mannequins seuls

Les applications sont multiples, l’objectif est l’acquisition d’un geste technique. Jackson et al ont comparé 4 mannequins pour l’insertion et la ventilation avec plusieurs dispositifs pharyngés [13]. Les meilleurs scores d’insertion sont obtenus avec l’Airsim® (Trucorp) et l’AirwayTrainer® (Laerdal). La meilleure étanchéité est obtenue avec l’Airway Trainer®. Avant de choisir un mannequin, toutes les techniques devant être enseignées doivent être testées. Pour l’apprentissage de la ventilation au masque facial, le « Basic Airway Model® » a été testé par Sudhir et al [14]. Ce mannequin, tout comme le METI HPS peut-être efficacement utilisé pour simuler divers degrés de difficulté de ventilation, mais avec un coût moindre.

4.La réalité virtuelle

C’est une option futuriste : on peut imaginer une salle de réveil virtuelle avec des participants munis de lunettes 3D et de gants tactiles.

Acquisition et maintien des compétences

Quelques études permettent d’avoir une idée de l’entrainement nécessaire pour l’acquisition et plus rarement le maintien des connaissances. La plupart de ces études permettent d’avoir une idée du nombre de tentatives nécessaire pour de bonnes performances… sur mannequin ou sujet anatomique. Pour la laryngoscopie, 47 à 70 tentatives sont nécessaires pour un taux de réussite suffisant sur mannequin [15, 16]. Le LMA-Fastrach™ nécessite 8 poses sur mannequin tous les ans pour l’acquisition et le maintien de la technique de pose [17]. A noter que le LMA-Fastach™ ne doit pas être considéré comme un dispositif d’intubation standard, ses indications restent limitées à l’intubation difficile : un décès a été rapporté lors d’une utilisation pédagogique par Branthwaite [18]. La cricothyroidotomie selon la méthode de Seldinger peut-être enseignée sur mannequin : un minimum de 5 gestes successifs est nécessaire pour une réussite en moins de 40 secondes [19]. La pratique sur sujets anatomiques frais permet de mieux appréhender la réalité du passage de la membrane cricothyroidienne, mais cette méthode est d’accès difficile en dehors d’un CHU. La fibro-intubation demande entre 10 et 45 essais pour permettre la réalisation du geste dans un minimum de temps sur patients [20, 21]. L’apprentissage clinique doit être impérativement précédé par l’entrainement sur simple tête d’intubation, labyrinthes et éventuellement le simulateur d’endoscopie. Cette partie clinique a été réalisée sur des patients sans intubation difficile prévue, ce qui ne peut être recommandée : le fibroscope souple reste un des dispositif de prise en charge des VAS avec le plus de risque nosocomial [22]. Les labyrinthes bricolés permettent de meilleurs performances sur patient que l’audition d’une conférence [23]. Le simulateur METHI HPS autorise un vrai compagnonnage sans risque pour le patient : la majorité des difficultés et incidents pouvant survenir lors d’une fibro-intubation peuvent être simulés, y compris les effets de la sédation.

Organiser un enseignement

Après avoir défini la cible à former : l’ensemble du personnel médical et para médical intervenant en SSPI doit être pris en charge. Une stratégie de service, voire d’établissement doit être préalablement définie. Un enseignement ne peut que s’intégrer dans une démarche matérielle et stratégique (algorithmes). Dans une petite structure, les objectifs doivent être simples, l’aide d’un centre référent peut aussi être sollicitée. Le coût de la mise en place d’une telle formation n’est pas négligeable (tableau 1).

Tableau 1 : Coût d’une formation

Matériel Coût Source
Tête d’intubation difficile 1800 € Ambu Laerdal VBM…
Vidéo gratuit  ?
Formation +Diaporamas 800€ Formation des Référents aux Techniques d’ID
Textes Gratuit SFAR, SRLF
Laryngo, mandrins Gratuit Bloc Opératoire
Fastrach 500 € Sebac
Crico 80 € Cook Smiths
Manujet 500 € VBM
TOTAL > 4000 €

Dans un grand centre, un groupe de travail doit être créé et les taches réparties : l’investissement en temps médical peut-être énorme.
Kuduvalli et al ont pu montrer l’efficacité d’un programme comportant l’utilisation d’un simulateur SimMan® dans un programme d’apprentissage de l’intubation difficile imprévue en anesthésie [24]. L’approche, plus particulièrement de l’algorithme d’oxygénation est plus structurée et l’utilisation du Manujet™ améliorée, mais les séances doivent être répétées tous les 6 mois.

Conclusion

Les objectifs doivent être simples mais répétés : simulation non seulement des techniques mais aussi des stratégies une fois par an. La simulation n’est pas suffisante, les outils sont multiples et ils doivent être associés au mieux de façon à limiter l’apprentissage sur le patient. Une maitrise clinique préalable par les formateurs des techniques et stratégies enseignées est indispensable.

Références

- [1] Asai T, Koga K, Vaughan RS. Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation. Br J Anaesth. 1998 ;80:767-75.
- [2] Francon D, Jaber S, Pean D, Bally B, Marciniak B. Difficult extubation : extubation criteria and management of risk situations : question 6. Societe Francaise d’Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:46-53.
- [3] Fischler M, Bourgain JL, Chastre J, Bally B, Ravussin P, Richard M. Difficult airway ; teaching strategies and techniques : question 7. Societe Francaise d’Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:54-62.
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- [5] Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Difficult airway algorithms and management : question 5. Societe Francaise d’Anesthesie et de Reanimation. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 ;27:41-5.
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