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Abord veineux centraux en ORL
Voie sous-clavière et PICC-line - Quoi de neuf ?
par Laffon M. , mis a jour le 16 octobre 2012

Deux voies d’abord percutané pour la mise en place d’un accès veineux central sont généralement privilégiées chez les patients devant ou ayant bénéficié d’une chirurgie cervico-laryngée : l’abord sous-clavier de la veine sous-clavière et l’abord périphérique d’une veine profonde du bras. Ce dernier abord permet de positionner l’extrémité distale d’un cathéter long au niveau de la veine cave supérieure à sa jonction avec l’auricule gauche (PICC – Peripheral Inserted Central Catheter). Initialement développé en Amérique du nord, cet abord est de plus en plus utilisé, que ce soit pour la chimiothérapie courte, la nutrition, l’antibiothérapie prolongée… Toutefois, quand une perfusion est nécessaire pendant plus de 5 jours, les PICCs ne peuvent pas remplacer un cathéter veineux périphérique sans avoir pesé la balance bénéfice / risque de par leur morbidité plus importante (22,6 % vs 3,4 %), même s’il sont mieux tolérés par les patients (97 % vs 79 %) 1.

Des données récentes sur ces deux abords sont venues étayer nos pratiques.

Abord veineux centraux en ORL

Abord veineux sous-clavier

S’il est maintenant admis et démontré que l’échographie facilite et diminue les complications de l’abord percutané de la veine jugulaire interne, rarement utilisable chez les patients en ORL, le débat demeurait récemment encore pour ce qui concerne l’abord percutané de la veine sous-clavière de par le moindre nombre de données 2.

En effet, dans les recommandations nord-américaines conjointes de la société d’échographie et des anesthésistes cardiovasculaires de janvier 2012, l’échographie n’est pas positionnée aussi clairement que pour la veine jugulaire interne : « concernant l’abord sous-clavier, la littérature actuelle n’étaye pas l’utilisation de l’échographie pour la ponction chez les patients non compliqués. Les patients à risques peuvent bénéficier d’une échographie afin de visualiser les vaisseaux avant la ponction et rechercher une éventuelle thrombose » 3.

Toutefois, une étude prospective et randomisée publiée peu après confirme, comme pour la veine jugulaire interne, l’intérêt de l’échographie pour l’abord de la veine sous-clavière 4. Elle incluait 400 patients de réanimation, intubés et ventilés, bénéficiant d’un abord sous-clavier en dehors d’un contexte d’urgence, soit par la technique classique, soit sous échographie. Le pourcentage de réussite était supérieur avec l’échographie (100 % vs 87,5 %) avec un nombre de tentatives et une durée de cathétérisation moindres, mais surtout une absence de complication, contrairement à la technique classique : ponction artérielle et hématome (5,4 %), pneumothorax (4,9 %), lésion du plexus brachial (2,9 %), lésion phrénique (1,5 %) et tamponnade (0,5 %). Ces données récentes incitent donc à utiliser l’échographie aussi pour l’abord sous-clavier chez tous les patients, d’autant plus que les patients d’ORL ont fréquemment une pathologie pulmonaire sous-jacente majorant le retentissement d’un pneumothorax, et ont pu bénéficier d’une radiothérapie qui augmente le risque d’échec de l’abord sous- clavier.

Il est préférable que la sonde d’échographie ne soit pas trop volumineuse pour cet abord, plus difficile que celui de la veine jugulaire 3. En cas de difficulté à déterminer la nature du vaisseau visualisé chez certains patients (artère ou veine) malgré le doppler couleur, il est possible d’injecter en I.V. 10 mL de NaCl O,9% après agitation pour un effet de contraste 3. Pour des opérateurs peu expérimentés à l’échographie, le cathétérisme en sous-claviculaire de la veine axillaire (région sous coraco-claviculaire) peut être une alternative à l’abord sous-clavier 5.

PICC

Plusieurs fabricants (BARD, TELEFLEX, VYGON, COOK) proposent des cathéters (PICC line) mono- ou multi-voies et tous avec une gamme haute pression. Ces cathéters sont en polyuréthane ou en silicone, et sont en général muni d’une valve anti-reflux bidirectionnelle. Pour les cathéters mono-voie, la valve peut être en position proximale ou distale. Dans ce dernier cas, cette valve se présente comme une fente dans l’axe longitudinal (valve de type Groshong®) et l’extrémité du cathéter est alors borgne. Lorsque la valve est proximale, une valve, de préférence transparente, à septum préfendu est recommandée par rapport à une valve mécanique, du fait d’un risque infectieux moins important 6 7.

Pour une meilleure tolérance des patients, il préférable de ponctionner au-dessus du pli du coude, la veine basilique (Ø : 8 mm) ou céphalique (Ø : 6 mm). Les veines étant le plus souvent non visibles au-dessus du plis du coude, l’utilisation de l’échographie est suggérée par les experts 3. Elle augmente le pourcentage de succès entre 20 % à 64 % 8 9, diminue le nombre de ponctions 1 10 et permet potentiellement de moins léser la paroi vasculaire. Par ailleurs, elle permet, lorsque le PICC est mis en place sans radioscopie, de contrôler l’absence de trajet aberrant dans la veine jugulaire interne homolatérale, qui peut survenir dans 8 % des cas, avant la radiographie thoracique de contrôle 11. L’extrémité du cathéter devant se situer à la jonction veine cave supérieure / auricule gauche, pour éviter des longueurs extravasculaires trop importantes, les fabricants proposent plusieurs tailles de cathéter. La section du cathéter à l’extrémité distale pour ajuster la longueur n’est pas recommandée. En effet, cette pratique génère des irrégularités pouvant être source d’une thrombose. Cinq types de cathéter ont été étudiés après section de leur extrémité, soit au ciseau, soit au bistouri froid. Après analyse au microscope électronique, l’extrémité était irrégulière dans les cas après section au ciseau et une 1/5 après section au bistouri 12.

Ces cathéters veineux centraux insérés par voie périphérique présentent essentiellement, en dehors des complications mécaniques (thrombose intra-luminale, « pinch-off », rupture), deux complications qu’il faut prendre en compte lors de son indication et lors du suivi : le risque de thrombose veineuse et le risque infectieux.

Le risque de thrombose veineuse

Le risque de thrombose est difficile à évaluer étant donné l’hétérogénéité des études dans la population étudiée, la méthodologie (prospective ou rétrospective, le nombre de patients) ainsi que la méthode diagnostique retenue (clinique, échographie, scanner). Il varie, dans les publications récentes, de 2,1 % à 35 % 13-20. Il a été montré, chez des patients en soins intensifs, que ce risque était plus important qu’avec un cathéter inséré par voie jugulaire interne ou sous-clavier (x 1,7) 21. C’est pourquoi, cet abord veineux central n’est pas recommandé chez l’insuffisant rénal ou le patient avec une pathologie rénale pouvant nécessiter une dialyse à court ou long terme, la thrombose pouvant compromettre la réalisation d’une fistule artério-veineuse. La thrombose survient dans 80 % des cas dans les quinze premiers jours 21 22. Un patient avec un phénotype thrombotique, une pathologie néoplasique évolutive ou un état inflammatoire est un patient plus à risque de thrombose veineuse profonde du membre supérieur. Le risque de thrombose veineuse semble plus important lorsque le diamètre du cathéter est important 14. De même, la ponction de la veine humérale ou basilique serait moins à risque de thrombose que la veine céphalique, plus petite, comme cela a été montré chez des patients ayant une nutrition parentérale 23. S’il a été montré un risque thrombotique plus important avec les cathéters en sous-clavier ou en jugulaire interne quand ils sont insérés à gauche, pour les PICCs, cette notion semble très controversée au regard des études souvent rétrospectives (en faveur : 21, en défaveur ; 13 16 23). Le type de valve, distale (type Groshong avec un cathéter en silicone) ou proximale (cathéter en polyuréthane), semble influencer le risque de thrombose. Une étude prospective, randomisée, avec un nombre conséquent de cathéters (n = 326) retrouvait un nombre de thrombose plus important avec les valves distales : 23 % (45 / 194) versus 12 % (23 / 198) 22.

L’intérêt de la ponction sous échographie pour diminuer l’incidence des thromboses veineuses n’est pas tout à fait établi. Toutefois, un travail descriptif de type cohorte, incluant 538 patients et comparant la mise en place de PICC avec l’échographie versus la technique classique, i.e. ponction après palpation, notait une diminution des thromboses avec l’échographie (1,9 %) par rapport à la technique classique (9,3 %) 9. Une étude randomisée incluant moins de patients (n = 180) notait, à J5, 11 % de thrombose à l’échographie avec la technique classique alors qu’il n’y en avait que 1 % si la mise en place était effectuée sous échographie avec utilisation de la méthode de Seldinger 22.

Le risque infectieux

Le risque infectieux avec les PICCs est d’environ 3 % 24 25 du même ordre de grandeur qu’avec les cathéters centraux en sous-clavier ou en jugulaire interne en intrahospitalier 26 27, mais 10 fois moindre en extrahospitalier 27 .

Le respect des bonnes pratiques qui ont été récemment revues (« Prévention des infections associées aux chambres à cathéter implantables pour accès veineux Recommandations professionnelles par consensus formalisé d’experts – Mars 2012 »), diminue l’incidence des complications infectieuses, comme cela a été montré dans un centre ( 67 %) 24. L’augmentation concordante des infections (x 3) avec des valves mécaniques dans plusieurs publications 28-31 a fait recommander aux experts, qu’en cas de valves bidirectionnelles proximales, celles-ci devaient êtres fendues 6 7. La présence de valve semble diminuer le risque infectieux 32. Le choix entre valve distale (cathéter en polyuréthanne) et proximale (cathéter en silicone) quant au risque infectieux semble être en faveur des valves proximales 33 ; toutefois des études sont nécessaires avec les valves fendues.

Conclusion

Que ce soit pour l’abord sous-clavier ou la mise en place de PICC, l’échographie est un outil indispensable pour le patient.
La mise en place de PICC, alternative aux chambres implantable et aux cathéters veineux centraux tunnellisés sous-claviers ou jugulaires, bien que les complications soient moins graves, nécessite de prendre en compte le risque de thrombose veineuse.

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