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9ème Congrès Paris - 1995
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 22 juillet 2008

En chirurgie carcinologique ORL, l’évaluation de l’état du patient a d’abord été abordée par A Marsac (Paris), qui a souligné l’intérêt de la clinique et de l’épreuve d’effort pour orienter la conduite à tenir sur le plan cardiovasculaire. Les lésions athéromateuses carotidiennes. les coronaropathies, les valvulopathies augmentent la fréquence des complicalions (score de Goldman). Les complications pulmonaires (F Lequeau, Villejuif se produisent chez plus de 26 % des sujets atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive, surtout s’ils ont eu des épisodes de décompensation aiguë. L’infection peut résulter d’une nécrose de la tumeur ou de fausses routes. Elle se traite par antibiothérapie, kinésithérapie respiratoire et intervention. Les laryngectomies supraglottiques, horizontales, emportant les aryténoïdes, favorisent les décompensations respiratoires par les troubles de la déglutition, et les évidements cervicaux bilatéraux par la diminution de la sensibilité à l’ hypoxie, ce qui justifie, chez ces patients à haut risque de mort subite, une surveillance postopéralOire prolongée (G Gueret, Villejuif). Les thérapeutiques anticancéreuses ont une toxicité propre (JL Blache, Marseille). La néphrotoxicité de la chimiOthérapie, qui se produit dans les 48 premières heures, peut être atténuée par une hyperhydratation. Ensuite apparaissent des troubles neurologiques périphériques. Le 5-Fu provoque une leucopénie, une diarrhée, une cardiotoxicité qui peut aboutir à une insuffisance cardiaque. La radiothérapie occasionne une mucite, potentialisée par la chimiothérapie, puis une déplétion cellulaire.

Les complications de la chirurgie ont été développées par ML Navez (Saint-Étienne). Les problèmes respiratoires résultent essentiellement de complications de la trachéotomie ou d’une insuffisance respiratoire secondaire. Les complications les plus fréquentes sont hémorragiques ou résultent de la ligature carotidienne ou jugulaire, ou sont liées à l’hypersensibilité sinocarotidienne. La fistule lymphatique est rare. Les lésions nerveuses périphériques sont d’expressions diverses : atteinte scapulaire. détresse respiratoire, troubles de la déglutition, complications digestives multiples (sonde digestive mal tolérée, delirium tremens, en particulier).

Pour B Leclercq (Villejuif), l’infection est plurimicrobienne, avec souvent une sélection de mutants-résistants. Elle est d’autant plus fréquente que le patient est dénutri, la tumeur évoluée, l’intervention longue et donnant lieu à une plastie. Plusieurs communications libres se sont intéressées à l’amibioprophylaxie. Différents centres du Sud-Est participent à une enquête sur la surveillance des infections en chirurgie carcinologique ORL ajoutant à l’index de NNIS quelques facteurs spécifiques comme la radiothérapie, la présence préalable d’une Irachéotomie etc., qui pourraient permettre la mise en évidence de facteurs indépendants prédictifs d’ infection postopératoire (J Hajjar. Saint-Étienne). MA Ayuso (Barcelone) a relevé une infection de la plaie opératoire chez un tiers des patients opérés de chirurgie carcinologique du larynx. Dans 26 % des cas, le germe n’a pu être identifié. D Baylot (Saint-Étienne), en comparant deux types de la· vage,l’ un antibiotique, l’autre antiseptique, n’a pas trouvé de différence significative concernant leur efficacité ; en revanche,les laryngectomies partielles sont moins souvent sources d’infections.

Les techniques chirurgicales ont évolué. Les lambeaux libres microanastomosés, digestifs, musculaires ou osseux, ont modifié la prise en charge de ces patients. Celle-ci comporte hémodilution, anticoagulation, utilisation d’agents vasoactifs, analgésie, antibioprophylaxie. nutrition (M Libier, Lille). Les techniques de désobstruction des voies aériennes supérieures (JL Bourgain. Villejuif) ou de l’ arbre trachéobronchique (M Fishler, Suresnes) nécessitent des techniques anesthésiques particulières, avec H02 < 0,4, lors de l’utilisation du laser, de la ventilation transtrachéale ou de la jet-ventilation. JM Devys (Vil !ejuif) a présenté un cathéter transglottique dont les propriétés semblent intéressantes. Ces interventions exposent à des complications souvent dramatiques, telles qu’asphyxie, œdème laryngotrachéal, œdème pulmonaire, hémoptysie. Les désobstructions œsophagiennes ou la pose de prothèses sont souvent plus aisées à réaliser, mais ne mettent pas à l’abri de complications graves (rupture œsophagienne), d’après B Eon (Marseille).

Le deuxième thème de cette journée a été le masque laryngé, dont JL Bourgain (Villejuif) a décrit les techniques de pose, en insistant sur la nécessité d’une anesthésie suffisante. C Penon (Bicêtre) a rapporté une observation illustrant bien cet impératif. La malposition de l’épiglotte est fréquente, le plus souvent sans manifestation clinique. L’hyperpression du ballonet ne provoque pas toujours de complications, mais un dégonflage régulier peut permettre d’en diminuer la fréquence (0 Lacroix, Villejuif) L’indication du masque laryngé. bien que validée uniquement pour les adénoamygdalectomies, peut être étendue à de nombreux autres actes üRL. Les patients à estomac plein, à compliance basse, doivent bien entendu être écartés, ainsi que ceux ayant un trismus trop serré, une tumeur laryngée, ou ayant bénéficié d’une radiothérapie cervicale (B Georges, Paris). Chez l’enfant, l’hypertrophie amygdalienne peut compliquer la pose du masque laryngé, qui sera facilitée par l’utilisation de petits artifices. L’anesthésiste doit rester très vigilant au moment de l’introduction de l’ouvre-bouche de Boyle.Davis et de son ouverture, qui peuvent déplacer le masque et obstruer les voies aériennes (D Boisson-Bertrand, Nancy). AM Dubousset (Bicêtre) a souligné l’intérêt de la capnométrie pour détecter les anomalies de ventilation, surtout en ventilation assistée.

Lors d’intubation difficile chez l’adulte (AM Cros, Bordeaux), le masque laryngé peut être utilisé, surtout en cas de ventilation au masque inefficace. L’intubation peut être ten· tée au travers du masque laryngé ou en utilisant ensuite un guide souple ou un fibroscope. Chez l’enfant (CL Ecoffey, Bicêtre), il a pu être proposé en première intention sous anesthésie locale, pour malformation faciale, bien qu’il soit parfois plus difficile à poser, comme l’ a illustré C Florent (paris).

Enfin, deux enquêtes ont été réalisées. Celle de AM Perrin (Saint-Étienne) a évalué l’impact des interventions de carcinologie : l’information médicale est-elle suffisante ? L’autre, de C Penon (Bicêtre), qui a instauré une consultation anesthésique personnalisée, en a montré les effets bénéfiques sur l’anxiété du patient.



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