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8ème Congrès Bologne - 1994
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 22 juillet 2008

Deux thèmes principaux ont été l’objet de la réunion de Bologne : le monitorage non invasif et l’anesthésie ambulatoire. D. BOISSON-BERTRAND (Nancy) a abordé le monitorage en otoneurochirurgie en insistant surtout sur son caractère impératif. Recommandé par la SFAR, il a été rendu obligatoire par le décret du 5 décembre 1994. La mesure de la pression artérielle non invasive se généralise. l’électrocardiogramme détecte plus facilement les troubles du rythme cardiaque et l’ischémie peropératoire grâce à une position judicieuse des électrodes .. L’oxymétrie de pouls est indispensable à la surveillance de l’hématose. même si les modifications quantitatives ou qualitatives de l’hémoglobine, certaines anoxies et les hyperoxies ne sont pas détectées. Elle est assujettie à certaines limites techniques (interférences lumineuses, IRM), physiologiques -(hypotension), et peut être sousestimée (colorants) ou surestimée (dysglobulinémies). Le monitorage du C02 apporte des renseignements considérables (intubation, réinhalation) et il permet de surveiller le respirateur (valves), de détecter certaines affections (asthme, embolie), de juger de la profondeur de l’anesthésie et d’imposer une hyperventilation. Le monitorage des agents halogénés reste encore préférentiellement réservé aux circuits fermés.

J.L. BOURGAIN (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), absent, a néanmoins pu livrer ses conclusions sur le monitorage du masque laryngé. La particularité de ce dispositif est de permettre l’obstruction réflexe des voies aériennes en cas d’anesthésie insuffisante. Le monitorage devra donc faciliter le diagnostic précoce de cet allégement éventuel du sommeil anesthésique, en resserrant les valeurs des alarmes hautes et basses. Si le masque est mal placé ou si le patient se réveille, la pression d’insufflation augmente et le capnogramme se modifie. En ventilation contrôlée, le monitorage de la pression d’insufflation, que l’on maintiendra inférieure à 20 kPa, permet d’éviter les fuites.

Pour monitorer la jet ventilation à haute fréquence, A.M. CROS (Bordeaux) a préconisé une surveillance de routine de la pression de fin d’expiration. Un deuxième cathéter est nécessaire pour évaluer les pressions inspiratoire, expiratoire et moyenne. Chez l’enfant. l’existence d’un gradient de pression entre la trachée et l’alvéole justifie la mesure du volume pulmonaire (jauge de contrainte ou Respitrace). Le volume courant est impos· sible à mesurer. l’entraînement et le reflux nécessitent un cathéter supplémentaire pour être évalués, ce qui reste du domaine de la recherche. Plus fréquemment sont monitorés la SPO2 et les gaz du sang. Les capnographes ont encore un temps de réponse trop lent et nécessitent le passage transitoire en respiration conventionnelle (single breath).

Le monitorage non invasif des lambeaux libres a été traité par M. LIBIER (Lille). La précocité du dépistage de l’ischémie, surtout si le lambeau est enfoui, conditionne sa survie. Au terme d’une énumération très documentée des méthodes tant cliniques que paracliniques, l’auteur conclut que le monitorage idéal n’existe pas et que l’évaluation clinique, associée à la mesure de l’hématocrite local, de la SPO2 ou à une fibroscopie selon la localisation du lambeau, reste encore le meilleur critère pouvant amener à une réintervention, en attendant de nouvelles méthodes (cartographie vasculaire au vert d’indocyanine ou métabolique utilisant le pH tissulaire ou la PO2 transcutanée).

CRINQUETTE (Lille) a fait part des résultats d’un an d’exploitation du dossier anesthésique informatisé à partir d’un logiciel Idacare* fonctionnant sur Macintosh, exportant sur une base de données (4éme dimension), cmpatible Mac et sous-DOS, interfaçable avec UNIX. Ces résultats ont été obtenus après centralisation de données venant des feuilles de consultations, de surveillance (40 paramètres) et de soins infirmiers peropératoires, de prescriptions postopératoires. Il existe également une version,salle de réveil et réanimation. L’accès rapide au Vidal. la rédaction de lettres-types, l’enregistrement automatique des données allègent le travail de l’anesthésiste et l’évaluation des techniques permet ainsi l’amélioration de la sécurité anesthésique.

Une très intéressante bande vidéo présentée par L. CAMPANIELLO (Blogne) a illustré le monitorage du récurrent au cours des thyroïdectomies à l’aide d’électrodes placées sur la sonde d’intubation, évitant ainsi la laryngoscopie postopératoire.

J.V. DONLON (Boston, USA) a ouvert la deuxième session en expliquant l’organisation de l’anesthésie ambulatoire au Massachussets Eye and Ear Infirmary, qui réalise chaque année 3 600 anesthésies ambulatoires (le quart de son activité), dont 2700 enfants à qui trois matinées par semaine sont réservées. Trois des 17 salles d’opérations sont consacrées à ce type de chirurgie avec accès direct à la salle d’attente et à la salle de réveil pour une rentabilité maximale. Sont réalisées en mode ambulatoire les adéno-amygdalectomies, les stapédectomies, les endoscopies, les chirurgies nasosinusienne et plastique simple. Les patients, interrogés par une infirmière, 48 h avant l’intervention, sont revus par un médecin le jour même. L’ECG est demandé après 50 ans, d’autres examens sont requis si l’intervention est une amygdalectomie ou s’il existe une affection particulière. Les patients ont un score ASA 1, 2 ou 3 stabilisé.
• Sociélé Hermes-System Belgique.

Les enfants de moins de 6 mois sont exclus ainsi que les anciens prématurés aux antécédents d’apnée ou de bradycardie. Les opérés ne doivent pas vivre seuls loin de l’hôpita !. sans téléphone. Ils ne sont généralement pas prémédiqués, sauf les enfants qui peuvent être accompagnés au bloc par leurs parents ; ils sont autorisés à absorber un liquide clair jusqu’à trois heures avant l’anesthésie. Celle ci comporte propofol-isoflurane ou halothane. la sortie se fait avec des recommandations écrites. après que le test d’Aldrète a été vérifié.

Le thème de l’organisation de la chirurgie ambulatoire en Europe a été développé par P.E. PENDEvlLLE (Bruxelles). Ce dernier a insisté sur la nécessité de la coopération du patient. La sélection des opérés doit être rigoureuse. la banalité d’un souffle cardiaque infantile doit être vérifiée. Une bronchopathie diffère l’intervention de 4 à 6 semaines, une rhinite infectieuse de 8 à 15 jours. sauf si l’intervention est une amygdalectomie. Une hospitalisation peut néanmoins s’imposer en cas de douleurs, vomissements, réaction locale ou hémorragie. Les indications de la chirurgie ambulatoire sont des interventions sans complication : la durée habituellement de 60 à 90 min n’est pas obligatoirement limitative.

Les résultats de l’enquête menée en France en 1994 ont él colligés par D. BOISSON-BERTRAND (Nancy) et V. CRINQUETTE (Lille). Les centres qui pratiquent l’anesthésie ambulatoire y consacrent 20 % de leur activité, mais contrairement aux Etats-Unis, rares sont les salles d’opérations exclusivement réservées à cet usage. Adénoïdectomies et poses de drains transtympaniques sont les actes les plus fréquemment réalisés. Quatre-vingt pour cent des patients sont vus en consultation auparavant et donnent leur consentement éclairé. lis sont ASA 1 ou 2 le plus souvent et doivent être raccompagnés à leur domicile ; ils ne doivent pas passer la première nuit seuls. tout en sachant qu’une hospitalisation peut survenir. Contrairement aux Américains. ils sont presque toujours prémédiqués avec du midazolam dans 213 des cas. mais sont endormis avec les mêmes produits. pour une durée d’l h environ, et séjournent en salle de réveil de 1 à 6 h selon les interventions.

L’expérience italienne a été rapportée par S. RISUGLIA (Vicenza) qui a rassemblé 1 000 cas d’adénoïdectomies, associées ou non à une paracentèse, réalisées en mode ambulatoire. Les enfants, ASA 1-2, doivent avoir plus de 3 ans. être à jeun depuis 3 h au moins et ne pas avoir d’affection pulmonaire, Le propofol assure l’induction et l’entretien de l’anesthésie, L’intubation est réalisée sous curare dépolarisant. La sortie est autorisée après 6 à 8 h, après vérification des scores de réveil (Stewart-Kortilla) .

L’amygdalectomie est elle réalisable en mode ambulatoire ? D. ESTEBEN a fait part de l’expérience bordelaise. L’amygdalectomie peut provoquer hémorragie, douleurs et vomissements. Malgré l’administration de propacétamol et de diclofénac, 53 % des enfants ont une douleur faible ou modérée (le fentanyl augmente la fréquence des vomissements). Le taux de complications est de Il %, avec 4 reprises chirurgicales dans la 1" heure. La sortie des patients présente peu de risque à partir de la 6< :> 12 ans) en position semi-assise.

M.C. BONNET-BOYER (Montpellier) a tait part de son expérience en chirurgie maxillofaciale. Huit pour cent des patients sont restés hospitalisés. ce qui est égale· ment observé dans la littérature, mais l’anesthésie ambulatoire mériterait aussi de se développer dans cette spécialité,

L’analgésie au kétorolac-trométhamine a été abordée par P.E. PENDEVILLE (Bruxelles), Cet analgésique assure un blocage de la synthèse des prostaglandines, Administré avant la chirurgie, il conserve son effet pendant 24 h et réduit l’œdème de façon significative. L’augmentation du temps de saignement reste normale, Cet analgésique est intéressant en chirurgie dentaire.
M, LIBIER (Lille) a comparé, pour les endoscopies en ORL, le retentissement hémodynamique d’une perfusion de propofol et de l’inhalation dïsoflurane, après induction avec propofol-alfentanil-atracurium. S. MOTTA (Naples) a souligné l’intérêt de l’anesthésie intraveineuse au propofol en ventilation spontanée pour la microchirurgie endolaryngée au laser.

BETIEU (Modene) a redit qu’en chirurgie de l’oreille, il n’existait pas de parallélisme entre le niveau tensionnel et le caractère exsangue du champ opératoire et a proposé une association propofol-isoflurane pour l’otochirurgie, tandis que L. MASULLO (Naples) proposait la nitroglycérine, tout comme 5, MOTTA (Naples) lors d’une neurectomie vestibulaire pour syndrome de Ménière.

M,C, BONNET-BOYER (Montpellier) a utilisé le masque laryngé pour extractions dentaires en stomatologie. et a confirmé l’étanchéité qu’assurait ce nouveau dispositif. Ceci a été mis en évidence par O. BOISSON-BERTRAND (Nancy) dans une vidéo montrant l’utilisation du masque laryngé dans les amygdalectomies - autre chirurgie endobuccale hémorragique. Ce sujet sera de nouveau abordé en décembre 1995, à Paris, puisqu’il constitue l’un des thèmes de la 9< : Réunion du CARORL.

D. BOISSON-BERTRAND Secrétaire du Club d’Anesthésie-Réanimation cn ORL Hôpital Central. 54037 Nancy Cedex



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