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6ème Congrès Bruxelles - 1992
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 24 juillet 2008

La première session consacrée au laser en oto-rhinolaryngologie s’est ouverte par un exposé chirurgical très bien documenté de : M . HAMOIR (Bruxelles). précisant que les lésions non hémorragiques de l’enfant (angiome. papillomatose. sténose) pouvaient être traitées sous jet ventilation. Chez l’adulte, une petite sonde était tolérée lorsqu’il y avait un risque de saignement (cordectomie. aryténoïdectomie). R. Bonn. ; (Padoue) a illustré remploi du laser Nd- Yag dans les endoscopies des voies aériennes supérieures et les sténoses laryngotrachéales paf deux films d’une rare qualité.

BLAISE (Montréal) a développé les différentes modalités d’anesthésie Intraveineuse utilisables en chirurgie du larynx et leurs particularités pharmacodynamiques : bolus obtenu en multipliant la concentration plasmatique désirée par le volurne de distribution. perfusion continue calculée en multipliant la concentration plasmatique désirée par la clairance. ou association des deux. La perfusion continue assure une meilleure stabilité hémodynamique. un réveil plus rapide et elle est plus économique. V. CRINQUETTE (Lille) a illustré les précautions à prendre en microchirurgie endolaryngee. rappelant qu’elles concernent le malade (champs humides). le personnel (lunettes à protection latérale). et la technique anesthésique. La FIO ne doit pas dépasser 40 %, une coupure automatique du laser pour toute valeur supérieure serait une sécurité supplémentaire. Le protoxyde d’azote et les halogénés sont proscrits (libération de produits toxiques). le choix du matériau doit être judicieux. Il faut différencier l’index d’ignition (vitesse à laquelle un matériau prend feu) de l’index de flammabilité (concentration minimale d’oxygène entretenant l’incendie) ; la flamme se propagerait plus vite avec l’hélium. Le ballonnet doit être préférentiellement gonflé à l’eau et protégé. M. VAN BOVEN (Bruxelles) a rappelé les indications des différents types de laser : le laser Co de faible puissance pour les vaporisations, le laser Argon pour les régions pigmentées, réservé aux dermatologues, le Nd- Vag très puissant pouvant détruire les cellules sur plusieurs mm. Quelles techniques utiliser ? Rares sont ceux qui utilisent l’apnée et la ventilation spontanée expose à l’inhalation de fumées. La sonde d’intubation est encombrante et risque de s’enflammer. Le jet ventilation à haute fréquence (JVHF) a ses limites lorsque le malade est peu cornpliant et impose une alarme de pression ...
Divers auteurs ont ensuite rapporté leur expérience.

JANSSENS (Liège) a utilisé le tube laserflex de Mallinckrodt, pour lequel le deuxième ballonnet peut être gonflé en cas de perforation du premier, ce qui malgré une protection humide s’est produit dans 15 % des cas.
La sonde reste toujours encombrante. D. BAYLOT (Saint-Etienne) a potentialisé une anesthésie générale en ventilation spontanée par un multibloc laryngotrachéal sous couvert d’un monitorage de la Sao2. A. DUCHALAIS (Tours) a proposé une anesthésie générale associant midazolam-fentanyl-propofol et curarisation minimale au bromure de pancuronium. afin d’immobiliser les cordes vocales. Le monitorage de la Sao2 permet d’administrer de l’oxygène par sonde si nécessaire. Cette interruption de la chirurgie implique une tonne collaboration de l’anesthésiste et du chirurgien. L’équipe de Rennes (S. MINARD) a rapporté une technique similaire associant propofol-alfentanil et curarisation plus poussée, la chirurgie étant réalisée pendant les temps d’apnée.

La jet ventilation a fait l’objet de la 2e session.
DESRUENNES (Villejuif) l’a employée au cours des dyspnées laryngées sous forme d’aide inspiratoire en réglant à zéro la PBO d’un GR 300 ou d’un AMS 1000, ce qui inhibe l’insufflation tout au long de l’expiration. M. DE KOCK (Bruxelles) a montré l’intérêt de la JVHF . pour ventiler un seul poumon lors d’une thoracoscopie.

La ventilation des enfants pose un problème encore plus difficile à résoudre que celle des adultes. La morphologie glottique du petit enfant, le risque plus élevé d’œdème de glotte, le diamètre de la sonde proportionnellement beaucoup moins réductible, réservent une place importante à la jet ventilation à fréquence normale ou haule. Comme l’a évoqué P. RAVUSSIN (Lausanne). elle est peu encombrante et permet une bonne ventilation lors de la chirurgie de l’espace sous-glottique. N AHMED (Bruxelles) a fait part de son expérience de la JVHF chez deux nouveau-nés en détresse respiratoire, réalisée avec des moyens de fortune, pour l’exérèse au laser d’une membrane sous-glottique. A. MAYNE (Bruxelles) a complété l’expérience belge en rapportant les cas de Mont-Godinne réalisés à l’aide d’un cathéter métallique qu’il a mis au point.

La session suivante a été consacrée au masque laryngé que L.J. VAN OBBERGH (Bruxelles) a utilisé avec satisfaction lors d’IRM chez l’enfant. L’introduction du masque légèrement gonflé et de travers peut être plus facile dans certains cas. D. BOISSON-BERTRAND (Nancy) a rapporté son expérience du masque laryngé renforcé , bientôt commercialisé, dans les amygdalectomies chez l’enfant. Le masque laryngé en place est maintenu par l’abaisse-langue de l’ouvre-bouche suspendu. La partie en silicone doit être invisible. La position de la tête en hyperextension évite toute possibilité d’inhalation de sang, si toutefois la technique de la dissection en laissait persister une. L’assistance ventilatoire est possible et le risque d’œdème sous-gloltique disparaît.
L. VERSICHElEN (Gand) a également utilisé le masque laryngé pour des adénoïdectomies chez l’enfant, associées ou non à une myringectomie, soulignant également l’intérêt d’un tube souple et armé pour la chirurgie endobuccale. M.L. NAVEZ (St-Etienne) a présenté trois observations d’extraction de corps étrangers de la lobaire inférieure, inaccessibles au bronchoscope droit, et mobilisés par un fibroscope souple introduit à travers un masque laryngé permettant une oxygénation peropératoire.

Chez l’adulte, il a été utilisé par L. MASQUELIER (Liège) en ventilation contrôlée pour une chirurgie de l’oreille moyenne, pour laquelle un réveil caime et sans toux est nécessaire. M. MILACIC (Bordeaux) a recherché les mêmes avantages pour la chirurgie de l’otospongiose, plus fréquemment obtenus avec le masque laryngé qu’avec la sonde endotrachéale.
A.M. CROS (Bordeaux) a ouvert la 4c session par l’étude des variations hémodynamiques au cours de la laryngoscopie, dues à une réponse catécholaminergique provoquée par la stimulation des récepteurs de pression de l’hypopharynx et de la base de langue. Faut-il prévenir cette poussée hypertensive ? Sûrement chez l’hypertendu et le coronarien, mais il faut surtout éviter chez eux l’association tachycardie-hypotension. Les anesthésiques locaux, les analgésiques et les (3-bloquants peuvent
être une thérapeutique. Le bloc laryngé qui diminue cette réaction sans la supprimer totalement, peut en constituer une également (M.A. Ayuso, Barcelone).

CAMPANIELLO (Bologne) a évalué les effets analgésiques du kétorolac-trométamine, dont les effets dépressifs centraux lors de la chirurgie de l’oreille moyenne sous neuroleptanalgésie semblent assez faibles. R. BOTTIN (Padoue) a rapporté son expérience des tubages endotrachéaux par voie endoscopique. T. MAKHOUL (Bruxelles) a rappelé l’intérêt de la capnographie dans les intubations nasales à l’aveugle.

Ainsi s’est terminée cette journée très dense.

La 7éme réunion aura lieu à Strasbourg, le 8 octobre 1993.

P.-S.

La 7éme réunion aura lieu à Strasbourg, le 8 octobre 1993.



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