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5éme Congrès Saint-Malo - 1991
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 22 juillet 2008

5éme RÉUNION DU CLUB D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION EN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

Saint-Malo, 4 octobre 1991

La matinée de la réunion a ele consacrée aux douleurs chroniques, l’après-midi aux douleurs aiguës et aux communications libres qui ont abordé plusieurs sujets d’actualité : le masque laryngé ORL : D. BOISSON-BERTRAl\D (Nancy), l’informatisation de la fiche d’anesthésie : V. CRINQUETTE (Lille) et la présentation d’un nouveau cathéter de jet-ventilation avec système de centrage : A.M. CROS (Bordeaux).

Le Professeur LAZORTHES (Toulouse) a ouvert la première séance en abordant les aspects anatomocliniques des douleurs ORL Il a insisté sur la richesse de l’innervation et la grande diversité séméiologique qu’elle provoque, soulignant l’intérét d’une évaluation clinique rigoureuse : ainsi, une algie de la Ze racine cervicale peut avoir la même expression clinique qu’une algie susorbitaire. Il faut d’abord s’assurer de la chronicité de la douleur puis connaître son mécanisme générateur : excès de nociception·, désafférentation sensitive... La névralgie du V a été prise comme exemple concret. Le traitement médical à la carbamazépine (Tégrétol) donne 75 % de bons résultats avec une prescription correcte : un demi-comprimé (100 mg), puis augmentation d’un demi-comprimé tous les deux jours jusqu’à une dose moyenne comprise entre 700 et 1800 mg.

Le traitement chirurgical peut être selon l’âge, le caractère bilatéral ou non de la névralgie et son type (essentielle cn chirurgie vasculonerveuse) :
- une neurolyse périphérique ou profonde ;
- une thermocoagulation du ganglion de Gasser (risque de kératite par hypoesthésie cornéenne) ; - une injection intracisternale de glycérol ;
- une compression par ballonnet (87 à 98 % de succès) ;
- une décompression neurovasculaire.

Le point de vue chirurgical a été développé par le Professeur LECLECH (Rennes). L’appréciation de la douleur est documentée par la clinique, l’imagerie, l’endoscopie, l’anatomopathologie. Son support peut être lésionnel (oreille, sinus, système ostéoarticulaire, larynx, pharynx) ou non (névralgie essentielle, algies vasculaires de la face) et le traitement est étiologique ou symptomatique, médical ou chirurgical. ..
Malgré cette documentation, le problème essentiel de cette douleur reste son appréciation. Madame Luu (Hôpital Saint-Antoine, Paris) a tenté son évaluation chez l’adulte et a souligné toutes les difficultés de transformation d’un phénomène subjectif en méthodologie objective (validité, fidélité, sensibilité). Il existe, pour ce faire, différentes échelles cotées de 0 à 10, ou indiquant le pourcentage de soulagement ou le type de douleur (électrique, pulsatile ... ) ; le retentissement émotionnel est toujours difficile à chiffrer.

Chez l’enfant, cette appréciation est encore plus complexe E. PICHARD-LÉANDRI (Institut Gustave-Roussy, Villejuif) a établi une échelle d’évaluation à dix items permettant de cerner les signes directs de la douleur, son expression volontaire ou encore l’atonie psychomotrice qu’elle peut provoquer chez le jeune enfant, illustrant son propos de séquences filmées très émouvantes.
Parfois, cette douleur est volontairement masquée par les patients cancéreux, ce qui rend les échelles de cotation encore plus difficiles à utiliser. Les malades en service ORL. alcoolotabagiques sont souvent" durs à la douleur », peu expansifs pour des raisons socio-culturelies ou gênés dans leur élocution par leur pathologie. Enfin, comme l’a souligné A. MIOSSEC (Brest), ils peuvent scotomiser cette douleur dont l’expression évoque une évolution de la maladie.

L’équipe lilloise a abordé le traitement neurochirurgical de la douleur. F. SORBA a tracé le portrait type du patient susceptible de bénéficier de cette thérapeutique : homme de 50 ans, dont la récidive est très évolutive depuis moins de deux ans et dont la douleur est invalidante malgré 160 mg de morphine. associée à un ou deux adjuvants, dont un psychotrope (stade 3 de l’OMS) ; mais les doses de morphine peuvent être éminemment variables d’un sujet à l’autre.

S. B-LOND (Lille) a développé ensuite les indications de la neurochirurgie antalgique
- dans les excès de nociception dus à l’extension de la tumeur dans une région richement innervée :
- douleurs limitées à un ou deux territoires thermocoagulation percutanée des ganglions dc Gasser ou d·Andersch ;
- douleurs unilatérales plus diffuses : tractotomie pédonculaire stéréotaxique ;
. douleurs bilatérales diffuses : morphinothérapie intracérébroventriculaire. mais ceci implique un environnement favorable ;
- dans les douleurs de désafférentiation radiothérapiques : antiépileptiques ou thymoanaleptiques, c’est une contre-indication aux interruptions des voies de la nociception et à la morphinothérapie intraventriculaire. Il est donc très important de faire le bon choix au bon moment.
L’école de Padoue (E. BENAZZATO) a fait part de son expérience de morphinothérapie (2 mg dans 4 ml de sérum physiologique toutes les 8 à 12 heures) par cathétérisme péridural tunnellisé en CS·DI pour les algies cervicofaciales incurables.

M. BENSIGNOR (Nantes) a parlé du cas particulier de la névralgie du glossopharyngien moins fréquente que celle du trijumeau mais peu sensible à la morphine. La douleur, située à la base de la langue, à la loge amygdalienne , et à la paroi postérieure du pharynx est du même type qu’une brûlure. li existe fréquemment une zone gachette. Les petits moyens (gel de lidocaïne ou infiltration tronculaire du nerf) peuvent être provisoirement efficaces. Le traitement médical adjuvant peut consister en carbamazépine, baclofen (anti-GABA efficacité > 75 %), phénytoine, clonazépam, antidépresseurs imipraminiques ou lidocaïne (5 mg’ kg- en 90 min). Les cas rebelles peuvent être traités par bloc neurolytique ou thermocoagulation percutanée réalisée sous anesthésie générale, avec réveil peropératoire pour apprécier le territoire douloureux.

L’épaule douloureuse a été évoquée par M.L. NAVEZ (Saint-Etienne). Après évidement ganglionnaire, le spinal peut être lésé et provoquer une paralysie du trapèze avec bascule de l’omoplate, abaissement du moignon de l’épaule, dysfonctionnement de l’articulation sténoclaviculaire. Un traitement antalgique (AINS), une rééducation avec stabilisation de l’omoplate, une infiltration de l’angulaire ou une infiltration péri articulaire peuvent soulager le patient. Les algies postradiothérapiques sont plus rebelles. Les massages à la pommade cortisonée et les ionisations (iodure de potassium) peuvent améliorer les fibroses. Les lésions nerveuses continues peuvent céder aux médications sérotoninergiques (fluvoxamine, fluoxétine), aux antidépresseurs tricycliques (imipraminiques). les douleurs paroxystiques aux antiépileptiques (carbamazépine, clonazépam) ou à la neurostimulation transcutanée, les douleurs par compression nerveuse aux injections d’anesthésique local et de corticoïde. Après lambeaux du grand pectoral, les cicatrices rétractiles peuvent créer des douleurs irradiant jusqu’à l’épaule. Après lambeaux de grand. dorsal peuvent exister des douleurs d’antépulsion. des douleurs rachidiennes sensibles à la kinésithérapie, aux traitements anti-inflammatoires et aux infiltrations. Il existe encore bien d’autres causes d’épaule douloureuse : l’ostéonécrose, l’algodystrophie ...

L’après-midi a été consacrée aux douleurs aiguës postopératoires. A.M. CROS (Bordeaux) a expliqué le mécanisme de la douleur des amygdalectomies, due à la déchirure des fibres musculaires des piliers amygdaliens. Cette douleur est permanente, irradiant vers l’oreille avec acmé au moment de la déglutition (due à un spasme des muscles pharyngés). Elle peut être calmée par les anesthésiques locaux (Iidocaïne à 10 % ou bupivacaïne à 0,25 % en phase peropératoire) associés aux anti-inflammatoires (paracétamol, kétoprofène, diclofénac chez les enfants) et aux analgésiques non morphiniques ; la morphine et la nalbuphine ont été proposées.

Les protocoles d’analgésies sont difficiles à définir.
THEUNYNCK (Wattelos) a insisté sur certains impératifs (l’hospitalisation avec un parent, l’explication du mode d’anesthésie, la démythification du bloc opératoire) et sur l’intérêt d’une prémédication intrarectale et de l’utilisation du paracétamol en phase postopératoire.
L. CAMPAN (St-Malo) a recommandé une infiltration de bupivacaïne (1,2 mg’ kg-l) en phase préopératoire, bien qu’il n’y ait pas de différence significative dans l’appréciation de la douleur entre les patients qui en ont bénéficié et les autres. I. GAIGNON (Mouscron) a proposé également une pulvérisation des loges amygdaliennes à la lidocaïne pour atténuer la douleur postopératoire. C.B. BERRY (Glasgow) a comparé le diclofénac et le papaveretum, trouvant ce dernier peut-être plus efficace sans augmentation. du saignement. D’autres enfin ont, utilisé 0,20 mg.kg-l de chlorhydrate de morphine par voie intraveineuse (J. MAILLET, Hôpital Trousseau, Paris), tellement cette douleur semble intense. Quel souvenir laisse-t-elle vingt ans après ? D. COHEN-SALMON, interrogeant plusieurs parents, a rapporté que 50 % d’entre eux en gardent un souvenir pénible, très précis pour la plupart ; ces éléments pourraient être utiles pour la prise en charge des enfants d’aujourd’hui.

Toutes les interventions laissent un souvenir plus ou moins pénible. L’équipe de Saint-Etienne (D. BAYLOT) a proposé une analgésie péridurale cervicale (C6-C7) pour la carcinologie ORL tout en soulignant son effet inotrope négatif et son retentissement ventilatoire à surveiller. Cette technique procure un grand confort pendant les 48 premières heures et permet la diminution des doses d’analgésiques. Pour les cancers nasosinusiens ou du maxillaire supérieur. un bloc tronculaire du nerf nasociliaire et des nerfs sphénopalatins a été utilisé (M.L. NAVEZ).
NEIDHARDT (Besançon) a mentionné l’alfentanil dans les tympanoplasties, soulignant l’intérêt d’une perfusion à dose exponentiellement décroissante, afin de réduire le temps de récupération. L. CAMPANIELLO (Bologne) a associé midazolam-fentanyl pour maintenir la collaboration vigilante du patient ; cette association peut être antagonisée par du flumazénil (N. FRANCESCHELLI, Bologne).

La douleur est partout présente ; aiguë, elle peut être majorée en phase postopératoire par la représentation qu’en aura le patient ; chronique, elle peut être volontairement masquée par le malade. Son appréciation est toujours délicate mais elle doit être recherchée systématiquement et son mécanisme connu, afin de lui opposer au bon moment la meilleure thérapeutique.



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