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4éme Congrès Lausanne - 1990
par Boisson-Bertrand Dominique, Ravussin P , mis a jour le 22 juillet 2008

Compte rendu de la 4e réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL

Lausanne, 5 octobre 1990
Le Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL s’est réuni, pour la 4’ fois, le 5 octobre 1990 à Lausanne, à l’invitation de Pr RAVUSSIN. Le thème principal en était l’intubation difficile.

L’intubation, même aujourd’hui où l’on bénéficie de nombreuses techniques pour la réaliser, pose encore des problèmes que l’anesthésiste-réanimateur doit s’efforcer de prévoir et de résoudre.

Quels critères cliniques permettent de dépister une intubation difficile ? B VILETTE (Lille) s’est penché sur le problème, rappelant l’intérêt primordial de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Les critères de Mallampati permettent de rassembler les patients en trois groupes. selon que l’on peut distinguer le voile du palais, les piliers d’amygdales et la luette, ou seulement un de ces éléments. T POITECHER (Strasbourg) tente de définir un score prédictif à partir des stades de Mallampati et de l’ouverture de bouche, mais seulement 60 % des sujets à risque peuvent être dépistés par cette méthode. Un algorithme d’intubation en obstétrique, où les difficultés sont plus fréquentes que dans d’autres spécialités, est proposé par D THORIN de Lausanne pour définir à quel moment les différentes techniques doivent être mises en œuvre.
La radiologie. en particulier l’incidence de Hirz, la radiographie de profil du défilé pharyngolaryngé en position d’intubation, et en position assise bouche fermée. les tomographies du larynx et de la trachée, l’étude céphalométrique pour téléradiographie et la résonance magnétique nucléaire sont le complément indispensable de la clinique (V CRINQUETTE. Lille).

L CAMPANIELLO (Bologne). pour intuber ces malades, propose de débuter par une diazanalgésie associée à une anesthésie locale puissante (lidocaine à 4 %), la narcose étant obtenue d’abord par du protoxyde d’azote (60 %-40 % d’O,), puis par un anesthésique halogéné ou du propofol en fonction de la visualisation de la glotte. La curarisation n’a pas que des adeptes ; D Lecomte l’illustre en proposant une intubation sans curare, sous propofol. L’anesthésie locale est très controversée ; L CAMPAN (Saint-Malo) la juge utile, mais l’équipe de Genève (DM GAUMANN) souligne que la perte des réflexes laryngés réduit beaucoup l’intérêt de cette pratique, dont les avantages ne sont pas prouvés.

Quelle technique utiliser pour réaliser une intubation difficile ? La fibroscopie souple trouve de nombreux adeptes à Genève (E TASSONYt), à Bruxelles (M VAN BOVEN), mais a également ses limites liées aux caractéristiques physiques des fibroscopes, à certaines pathologies (obstacle, sténose) ou aux conditions d’anesthésie (apnée, chute de langue, sécrétions), comme le rappelle S NGUYEN de Paris (H-Laennec). La fibroscopie a aussi ses indications chez l’enfant. J L MATHIOT (Paris - Saint-Vincent-de-Paul) utilise le fibroscope comme mandrin ou guide de mandrin selon la taille de l’enfant. J P MONRIGAL (Angers) se sert de la fibroscopie comme substitut de l’intubation classique. En revanche, V LESAGE (Tours) opte pour une intubation vigile de première intention chez les enfants atteints d’un syndrome de Pierre Robin, relayée éventuellement par une intubation à l’aveugle sous anesthésie générale en cas de difficulté.
Quand on ne dispose pas de matériel sophistiqué, les techniques classiques restent toujours valables. en particulier la bronchoscopie rigide bien connue des ORL, comme le rappelle P MONNIER (Lausanne). La lame droite permet de déplacer l’obstacle, la fibroscopie servant surtout à le contourner. Toutes les manœuvres de laryngoscopie peuvent léser l’arcade dentaire supérieure. J WEILLER (Dijon) propose comme protection une gouttière rigide moulée, adaptée à l’empreinte dentaire du maxillaire supérieur du patient.

B GRIBOMONT (Bruxelles) remet à l’honneur l’intubation selon la technique de Seldinger, à l’aide d’un mandrin-guide de gros diamètre. M JANSSENS (Liège) rappelle que l’intubation rétrograde est également réalisable par tous. M ABOU-MADI (Montréal) n’a malheureusement pas pu venir présenter son « nœud coulissant )} qui permet de retirer très facilement le fil guide.
Toutes ces techniques ne doivent pas faire oublier l’indispensable oxygénation préalable. A MILHAUD présente le « laryng 0, » à l’raide d’un film montrant que l’intubation n’est pas forcément urgente quand le patient est oxygéné. A BRAIN est venu spécialement de Londres, à la demande du Club, pour vanter les mérites de son masque laryngé qui peut certainement constituer un palliatif dans les intubations difficiles. Parfois cependant, il faut faire vite. V CRINQUETTE (Lille) et X POLLET (Strasbourg) l’illustrent à raide de deux films traitant, l’un de la mini trachéotomie en urgence, l’autre de la ventilation transtrachéale.

Cette session se clôture avec l’exposé d’un cas clinique de thyroïde linguale par A MAYNE (MontGodime)

En conclusion, l’intubation difficile peut être prévisible (reconnue à la visite préopératoire : facteurs morphologiques, obstacles), imprévisible (situation d’urgence) ou imprévue (inexpérience de l’anesthésiste ou réellement non diagnosticable). Le bronchoscope souple est utilisé en cas de facteurs morphologiques (trismus) ou d’obstacle à contourner, le bronchoscope rigide en cas d’obstacle à déplacer. Si le patient n’est pas ventilable au masque, la ponction transcricothyroïdienne peut être la seule solution.
En pratique, il ne faut pas :
- intuber à l’aveugle sur un obstacle, mais faire une endoscopie préalable ;
- persister à vouloir intuber par des moyens conventionnels un malade non intubable.

Et surtout il faut gérer le stress qu’engendrent de pareilles situations au bloc opératoire.

A côté de ce thème principal, une dernière session a regroupé plusieurs communications sur les nouvelles techniques utilisées en ORL (la chimiothérapie ... ) et trois séances de présentations orales de posters ont illustré les différents sujets abordés au cours de cette journée.


La 5’ réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL aura lieu à Saint-Malo, le 4 octobre 1991.

Thème : la douleur en ORL.

Organisation :

Dr L Campan, DAR, Hôpital Broussais, 35403 Saint-Malo.

Tél. : 9981 6040 poste 320.



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