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2éme Congrès Nancy - 1988
Réduction du saignement en microchirurgie otorhinologique
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 17 juillet 2008

DEUXIÈME RÉUNION Nancy, 30 septembre 1988

Réduction du saignement en microchirurgie otorhinologique

Compte rendu de D. Boisson-Bertrand

La première partie de la réunion. consacrée à la physiopathologie de l’hypotension contrôlée, a été développée dans un certain nombre d’exposés. M WAYOFF (Nancy) a évoqué les impératifs chirurgicaux et insisté sur le caractère anatomique complexe et les rapports dangereux de ces régions, justifiant ainsi la nécessité d’un champ opératoire exsangue pour permettre de « relever le défi anatomique et fonctionnel de cette chirurgie ».
Il a été proposé d’abandonner le terme d’« hypotension contrôlée" au profit de celui de « méthodes de réduction du saignement ". qui a un moindre retentissement médiatique et laisse entrevoir le rôle d’autres facteurs dans la régulation du saignement peropératoire, abordés dans les communications suivantes.
Après un rappel anatomique de la vascularisation de l’oreille moyenne et des fosses nasales, clair et complet, par B VILETIE (Lille). le rôle de la posture a élé délai lié par B EURTN (Paris). Cet exposé, très documenté, a traité des différents facteurs locaux (pathologie inflammatoire, hémostase difficile, rotation excessive de la tête) et généraux (stabilité et profondeur de l’anesthésie) responsables de saignements peropératoires. La stagnation du sang dans les parties déclives résulte du faible régime des pressions, de la distensibilité et de la capacitance du système veineux. Les conséquences hémodynamiques en sont une baisse du retour veineux et du débit cardiaque, une réaction sympathique (tachycardie, augmentation de la pression artérielle diastolique). L’anesthésie générale accentue la vasoplégie, diminue la sensibilité des barorécepteurs et stimule le parasympathique. La ventilation artificielle et l’hypovolémie majorent ces phénomènes. Le risque d’embolie gazeuse et d’hypocirculation cérébrale (un proclive de 2,5 (> diminue la pression de 2 mrnHg) doit rester présent à l’esprit.

AM CROS (Bordeaux) a ensuite rappelé le retentissement de la ventilation sur le saignement. L ’hypoxie et l’hypercapnie augmentent le débit sanguin cérébral : 1 mmHg de pression augmente le débit sanguin cérébral de 4 %. La ventilation spontanée doit être réservée aux interventions courtes sans analgésie majeure, La ventilation artificielle doit maintenir la Paco2 voisine de 30 à 35 mmHg, éviter les grands volumes courants, les temps inspiratoires trop longs, expiratoires trop courts, la pause télé-inspiratoire ; une insufflation progressivement croissante est préférable.

V CRINQUETTE (Lille) a détaillé les méthodes de réduction du saignement et rappelé que l’hypotension contrôlée doit, avant tout. s’adresser à un patient en bonne santé et suffisamment endormi. en évitant les situations et les médications responsables de tachycardies.

Les retentissements hémodynamiques de ces techniques adjuvantes de l’anesthésie générale ont été développés par Y BLANLOEIL (Nantes). En fait, il faut rechercher la pression artérielle la plus élevée permettant d’obtenir le résultat escompté. Les circulations souffrant le plus de bas débits sont les circulations cérébrale et coronarienne, mais leur débit est maintenu jusqu’à des pressions artérielles moyennes de 60 mmHg de façon certain, de 40 mmHg peut-être. La remontée tensionnelle doit être prudente afin d’éviter tout œdème vasogénique. Au niveau coronarien, l’autorégulation est moins performante car l’extraction d’oxygène est presque maximale au repos. d’où l’intérêt de techniques évitant toute tachycardie réactionnelle. La nitroglycérine seule permettrait le maintien du débit sanguin médullaire jusqu’à 50 mmHg. Lïsoflurane serait le meilleur agent pour la circulation pulmonaire, l’hypotension contrôlée créant un effet shunt et une augmentation de l’espace mort en cas de baisse du débit cardiaque. L’oligurie est habituelle sous hypotension, tandis que les circulations hépatique et splanchnique sont corrélées à la baisse de la pression moyenne.

Pour conserver leur innocuité, toutes ces méthodes requièrent un monitorage adapté (D BOISSON-BERTRAND), Sur le plan électrocardiographique, .. les troubles du rythme (détectés par les dérivations VI et MeL1) et l’ischémie (détectée par les dérivations Vfo. CMs et 02) doivent être plus spécialement recherchés. Il faut garder présent à l’esprit qu’une activité électrique cardiaque n’est pas toujours garante d’efficacité. La pression artérielle peut être mesurée par voie sanglante, à réserver aux hypotensions à risque (hypotenseurs ou médicaments à incidence cardiovasculaire comme les bêta-bloqueurs). Parmi les méthodes de mesure non effractive, l’oscillométrie, mesurant la pression artérielle moyenne, peut être utilisée pour les hypotensions sans risque (neuroleptanalgésie, halogénés). Le monitorage ventilatoire doit s’attacher à surveiller divers paramètres : FECO : ! pour éviter une vasoconstriction cérébrale excessive, pour détecter une embolie gazeuse ou l’origine ventilatoire d’un saignement intempestif, pression et température des gaz insufflés pour éviter la crise d’asthme d’un patient porteur d’un syndrome de Fernand-Widal. Sa02 pour s’assurer d’une bonne oxygénation tissulaire. le contrôle de la diurèse et de la température s’impose au cours des interventions de longue durée, car nombreuses sont les causes de déperdition calorique (vasodilatation, climatisation des blocs opératoires, etc.).

La deuxième partie de la réunion a été consacrée aux indications des méthodes de réduction du saignement. F TARON (Nancy) a recueilli les résultats d’une enquête nationale. Le peu de réponses (35 sur 1 500 envois) a néanmoins permis de constater que les techniques, tant d’anesthésie que d’hypotension, sont diverses et variées. et que lorsque ces dernières sont utilisées elles ne sont pas seules à intervenir sur la qualité du champ opératoire.

Quelques communications ont ensuite développé les possibilités de l’anesthésie locale associée à une sédafion : midazolam-buprénorphîne (ML NAVEZ, Saint-Etienne), diazépam-fentanyl (C BONVICINI, Bologne) ou midazolam-alfentanil (D BOISSON-BERTRI\ND, Nancy). L’intérêt de l’ornithine vasopressine (Por 8) a été souligné par M KURTZ (Nancy).

Puis différentes techniques d’anesthésie réduisant le saignement ont été exposées. A NEIDHARDT (Besançon) a montré qu’une hypotension artérielle modérée pouvait être obtenue avec l’association étomidate-enflurane, tandis que d’autres ont utilisé l’isoflurane. V HANNEBICQGE (Lille) l’a associé au dextromoramide pour les interventions de durée moyenne, P WELFRINGER (Nancy) à la phénopéridine pour celles de longue durée (neurinomes de l’acoustique), avec une égale satisfaction.
Quatre communications ont souligné l’intérêt en chirurgie de l’oreille moyenne de la nitroglycérine associée à l’enflurane (C ERB, Lille et L MÉCHÉLANY-LEROY, Paris) ou à l’isoflurane (J WEILLER-RACAMIER Dijon et L STEENBEKE, Nantes), insistant sur le fait que si l’hypotension artérielle n’est pas majeure elle est suffisante dans ce type d’indications. MF TALBOT (Tours), comparant cette dernière association au propofol, préfère la qualité du champ opératoire et la stabilité cardiovasculaire apportée par cet agent.

Les bêta-bloqueurs sont utilisés par quelques auteurs.

Le labétalol a été associé à l’isoflurane pour obtenir une hypotension relativement profonde par R BIRON (Valde-Grâce) et à l’enflurane pour une hypotension plus modérée par M MILAClC (Bordeaux). P RAVUSSIN (Lausanne) a comparé le propranolol et le nitroprussiate de soude et souligné de nouveau le rôle néfaste de la tachycardie et de l’effet rebond dus à ce dernier produit.

Enfin les deux dernières communications ont comparé le réveil avec propofol ou isoflurane après chirurgie RL. D LECOMTE (Paris) préfère le réveil moins confus du propofol, les conditions hémodynamiques et le saignement étant comparables dans ses deux séries. L’autre travail (D BOISSON-BERTRAND) relève une pression artérielle plus faible sous isotlurane dans les rhinoplasties, sans amélioration de la qualité du champ opératoire, tandis que dans les tympanoplasties cette qualité est améliorée sans différence hémodynamique. Les réveils sont superposables.

Différentes conclusions peuvent être tirées de cette journée. La majorité des communications montrent qu’une réduction satisfaisante du saignement peut être obtenue avec une baisse modérée de la pression artérielle grâce à des techniques anesthésiques simples, évitant la tachycardie et la remontée trop rapide, lors du réveil. aux valeurs tensionnelles initiales. Si des techniques hypotensives doivent être mises en œuvre, le monitorage doit être adapté et la surveillance de la pression artérielle mesurée par voie sanglante peut permettre alors de réduire le risque anesthésique de cette chirurgie. dont le caractère essentiellement fonctionnel doit toujours rester présent à l’esprit.



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