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27ème Congrès - Nancy 2013
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 7 septembre 2013

La 27ème Réunion du C.A.R.O.R.L. organisée par Nancy a eu lieu à l’Abbaye des Prémontrés de Pont-à-Mousson, le 24 mai 2013, regroupant diverses spécialités autour de son thème : le nez dans tous ses états.

R.Jankowski (Nancy) remarque un parallélisme entre l’évolution phylogénétique : nez olfactif puis respiratoire de plus en plus complexe, et embryologique. Trois organes se rassemblent pour former « l’organe naso-sinusien ». Cet abord permet une nouvelle compréhension des malformations faciales et des pathologies naso-sinusiennes, la polypose devient ainsi une maladie du nez olfactif et non des sinus ou du nez respiratoire qui, lui, reste le siège de la rhinite allergique. Cette conception phylontogénique de la rhinologie est basée sur le concept moderne d’évo-dévo.

F. de Blay (Strasbourg) a expliqué le démembrement de l’asthme, de la rhinite et de la rhinosinusite chronique en divers phénotypes associant tableau clinique et physiopathologie. La rhinosinusite sans polype serait moins inflammatoire (Th1) que celle avec polypes (Th2) dans laquelle semblent intervenir également les IgE anti-staphylocociques. Dans l’asthme, différents phénotypes permettraient des thérapeutiques plus précises.

P. Gallet (Nancy)a souligné la diversité des interventions de chirurgie nasale : chirurgie esthétique, tumorale, fonctionnelle, traitant de pathologies inflammatoires, infectieuses ou vasculaires. Les nouvelles technologies ont sécurisé le geste mais, malgré une bonne et indispensable collaboration entre chirurgien et anesthésiste, le risque persiste et les complications peuvent être invalidantes.

F. Taron (Nancy)a précisé le rôle de la consultation d’anesthésie, qui n’est pas spécifique : choisir la technique la plus adaptée au patient et éclairer son consentement. L’interrogatoire doit être précis, l’examen approfondi, les traitements adaptés à la période périopératoire. L’avis du pneumologue, de l’allergologue, du cardiologue peuvent être sollicités pour améliorer cette prise en charge.

C. Mouton-Faivre (Nancy) a évoqué le but de la consultation d’allergologie. Avant l’intervention, elle recherche les facteurs de risque de survenue d’une réaction d’hypersensibilité immédiate et dépiste une éventuelle rhinite ou un asthme allergiques qui favoriseraient la survenue d’un bronchospasme pér-opératoire. En post-opératoire, elle réalise le bilan étiologique de cette réaction d’hypersensibilité immédiate par des tests cutanés. Une réaction immédiate non allergique ne contre-indique pas le médicament par contre, lorsqu’elle est IgE-dépendante, il faut également rechercher une sensibilité croisée qui contre-indiquera les médicaments en cause. Un médicament n’entrainant pas de réaction cutanée reste autorisé.

La consultation de pneumologie a été traitée par J. Derelle (Nancy). Elle détecte une défense respiratoire défectueuse qu’elle soit due à une réponse inflammatoire excessive à éosinophiles (asthme) ou à neutrophiles (BCPO), à une altération du couple muco-ciliaire ou à des déficits immunitaires. L’anesthésie doit être envisagée quand l’asthme est contrôlé. En cas de muciviscidose, l’anesthésiste doit connaître les organes atteints et le traitement du patient. Il faut éviter les surinfections (isolement respiratoire…), prescrire éventuellement un traitement antibiotique associé à une kinésithérapie respiratoire biquotidienne. L’hydratation doit être abondante et l’apport sodé suffisant, l’apport calorique augmenté. Une préparation antibiotique associée à une kinésithérapie respiratoire suffisent souvent en cas de dyskinésie ciliaire. Si le déficit immunitaire primitif est cellulaire, un traitement anti-infectieux probabiliste est conseillé (antibiotiques, antifungiques), s’il est humoral, une immunoglobulinothérapie peut s’imposer.

Les conditions opératoires sont très améliorées par l’anesthésie locale, en tamponnement comme en infiltration, a confirmé J. Pascal (Saint-Etienne), mais la lidocaïne naphazolinée remplace maintenant la cocaïne, longtemps anesthésique local de référence. L’utilisation d’anesthésiques locaux de longue durée permet d’associer une analgésie post-opératoire. L’adrénaline, de préférence ajoutée extemporanément, doit être utilisée en solution la moins concentrée possible. L’utilisation d’une anesthésie locale seule est possible mais trop inconfortable pour le patient comme pour le chirurgien. Le risque de surdosage doit toujours rester présent à l’esprit en raison de la riche vascularisation de la face.

L’anesthésie générale doit également induire une réduction du saignement a poursuivi D. Boisson-Bertrand (Nancy). Elle peut être obtenue, depuis Enderby, en associant la vasodilatation des agents anesthésiques à une position proclive. Le choix judicieux de l’analgésique, sélectionné sur la bradycardie induite, et du mode ventilatoire, complète cette action mais , malgré un remplissage vasculaire pré-opératoire, la vigilance s’impose chez un certain nombre de sujets, particulièrement sensibles.

Certaines pathologies préexistantes peuvent aussi être responsables de saignement. M. Borsik (Paris) a rappelé les particularités de la maladie de Rendu-Osler, angiomatose héréditaire de transmission autosomique dominante pour laquelle il existe des Centres de Référence. Elle associe des épistaxis invalidantes, des télangiectasies et des fistules artério-veineuses qui en font toute la gravité (critères de Curaçao). Elle est liée à une anomalie de la signalisation cellulaire du Transforming Growth Factor béta dans la cellule endothéliale. La forme HHT1 liée à une anomalie du gène de l’englodine (ENG), la forme HHT2 à celle du gène ALK1 sont les principales. Le traitement médical peut comporter des molécules antiangiogénèse : bevacizumad ou anti-TGF béta : thalidomide. Il existe également des traitements chirurgicaux, méchages, sondes, injections sclérosantes, colles, embolisations, lambeaux excluant les fosses nasales… sans oublier le traitement des complications.

L’épistaxis est aussi, avec l’obstruction nasale, l’apanage du fibrome naso–pharyngien, tumeur bénigne mais localement agressive de l’adolescent, a montré V. Patron (Caen). Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale, précédée dans les 72 heures d’une embolisation. La plupart des tumeurs sont accessibles par voie endo-nasale mais parfois un abord par voie paralatéro-nasale, endobuccale (degloving), voie de la fosse infratemporale ou combinée (neuro-chirurgicale) peut être nécessaire selon l’extension. La neuronavigation permet un geste plus précis. Une stratégie transfusionnelle doit être envisagée surtout si le sinus caverneux ou la carotide interne sont envahis.

Faut-il encore intuber par le nez ? s’est demandé D. Péan (Nantes). Aux risques de l’intubation oro-trachéale, l’intubation nasale ajoute ses complications spécifiques (traumatisme naso-pharyngé, brèche ostéo-méningée, nécrose du cartilage alaire) qui justifient le respect des contre-indications (coagulopathies, malformation nasale, fracture de la base du crâne, écoulement nasal de LCR) et la pratique d’une technique rigoureuse : préparation narinaire (AL + VC), sonde petite et souple, insertion perpendiculaire et pointe du biseau le long du septum, rotation horaire et anti horaire, flexion extension cervicale pour faciliter la progression. Les indications doivent être sélectionnées : chirurgie carcinologique intra-buccale, chirurgie orthognathique et traumatique maxillo-faciale.

M. Binczak (Villejuif) a proposé quelques recommandations pour l’extubation. Identifier le patient à risque d’extubation difficile, optimiser les conditions de réveil : éviter une sédation prolongée, monitorer (et antagoniser la curarisation), anticiper l’analgésie, extuber le patient dans un environnement sécurisé, monitorer le transport et la période post-opératoire et terminer par des transmissions claires et écrites devrait permettre de diminuer la morbidité de cette période instable et potentiellement dangereuse.

La chirurgie nasale n’échappe pas aux recommandations de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation préconisées par L. Jouffroy (Strasbourg).


The evo-devo origin of the nose, anterior skull base and midface.
R. Jankowski
La rhinosinusite chronique : une seule maladie mais différents phénotypes.
F de Blay (Strasbourg)
Les interventions de chirurgie nasosinusienne
P. Gallet (Nancy)
Consultation préanesthésique avant chirurgie endonasale
F. Taron (Nancy)
Consultation allergo-anesthésique : intérêt ?
C. Mouton-Faivre (Nancy)
Prépatation pré-opératoire des enfants atteints de bronchopathies chroniques
J. Derelle
ALR en Chirurgie Endo-Nasale
Jean PASCAL
Spécifités anesthésiques de la chirurgie du nez et des sinus
D.Boisson-Bertrand
Traitement des épistaxis de la maladie de Rendu-Osler
M. Borsik (Paris)
Fibrome nasopharyngien
Dr Vincent PATRON
Faut-­‐il encore intuber par le nez en anesthésie ?
D. Péan (Nantes)
Quelques recommandations pour l’extubation ?
M Binczak, JL Bourgain (Villejuif)
Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire
L. Jouffroy


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