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26ème Congrès - Namur 2012
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 23 août 2012

La 26ème Réunion du C.A.R.O.R.L. a eu lieu à Namur, le 11 mai 2012.
Les thèmes en étaient : Quelques nouveautés en Anesthésie ORL et Intubation-Ventilation.

- J. Joris (Liège) a défini l’hypnose comme un processus psychologique, inné, qui se différencie du rêve et du sommeil et se caractérise par une focalisation et une redistribution attentionnelle avec baisse du raisonnement et du jugement. L’hypnose est très souvent associée à une sédation et une anesthésie locale. La consommation d’hypnotique ou d’analgésique s’en trouve diminuée, tout comme les nausées et vomissements. Le patient conserve conscience et ventilation spontanée, la récupération post-opératoire est plus rapide. L’hypnose nécessite une compétence du médecin qui doit apprendre à communiquer. L’hypnose diminue la perception douloureuse par augmentation de la modulation fonctionnelle entre le cortex cingulaire antérieur et le réseau cortical et sous-cortical de la douleur. L’intégration fonctionnelle et l’activation du réseau de la douleur sont modifiées.

- M. Mourad et F. Roelants (Bruxelles : St Luc) ont fait par de leur expérience en chirurgie thyroïdienne. Le patient restant conscient, les gestes sont doux, l’environnement calme et les liens avec l’anesthésiste constants. Les échanges verbaux sont restreints, les demandes anticipées. Le patient doit être motivé, confiant, prêt à collaborer. Il a donné un thème dont il souhaite s’entretenir. Tout doit lui être expliqué avec des mots choisis et une modification de la voix. Le corps reste, l’esprit s’en va…son retour est codifié en S.S.P.I. Les avantages sont multiples : hémodynamique stable, moindre consommation de drogues, meilleur confort post-opératoire, diminution de la durée d’hospitalisation et meilleure communication au sein de l’équipe médico-chirurgicale.

- Le maintien d’une oxygénation adéquate contre-indique parfois l’anesthésie générale dans la prise en charge des voies aériennes difficiles, l’intubation vigile fibro- ou vidéolaryngoscopique reste alors la seule solution. L’hypno-sédation en abaissant le seuil douloureux et l’anxiété du patient devient un complément appréciable comme l’ont montré M. Laffon, V. Guicheteau et V .Lesage (Tours ). Cette diminution de la perception douloureuse sous hypnose se traduit par des modifications électroencéphalographiques et métaboliques de la région cérébrale frontale antérieure. La consultation d’anesthésie ou la visite préopératoire préparent le patient en utilisant des termes choisis, non agressifs. L’accueil au bloc opératoire implique que tous les acteurs, sensibilisés, modifient leur mode de communication verbal et non verbal.

- L. Putz et G. Lawson (Yvoir) ont expliqué la télé-chirurgie : intervention chirurgicale à distance, réalisée par des robots gérés par ordinateur, interposés entre l’opérateur et le patient, avec possibilité de mixage des images per-opératoires avec des images préenregistrées. Les avantages pour le patient sont une chirurgie moins invasive générant moins de complications douloureuses, hémorragiques, infectieuses. L’anesthésiste rencontre moins de trachéotomies per-opératoires et moins de troubles de la déglutition permettant une réalimentation plus précoce. La durée d’hospitalisation est réduite, le seul inconvénient de cette technique reste son prix.

- L’enseignement par stimulateur a-il une incidence sur notre pratique quotidienne ? D. Péan (Nantes) a répondu à cette question en rapportant l’incidence des différents modalités de formation. Dans une situation de crise interviennent des facteurs humains et des facteurs organisationnels. La prise en charge des voies aériennes fait intervenir des connaissances médicales et techniques et la gestion d’une situation de crise. Les mannequins, plus ou moins réalistes, permettent l’acquisition du geste. Une simulation basée sur les performances comportementales est insuffisante. Le simulateur, en simulant les taches complexes, augmentent la vigilance et l’automatisation.

- P. Ravussin (Sion-Lausanne) a rapporté son expérience de la Jet-Ventilation, essentiellement utilisée en microchirurgie laryngée et pour l’oxygénation en urgence. Elle consiste à injecter un gaz de haute vélocité à travers un cathéter de très petit calibre procurant un effet venturi plus important si l’injecteur est placé en sus-glottique. Les cathéters peuvent également être trans-glottiques (sonde de Bordeaux, cathéter de Cook..) et sous-glottiques (catheter de Ravussin…), avoir des connexions Luer-look ou conventionnelles, mais doivent toujours être connectés à des respirateurs munis de contrôle de pression afin d’éviter un barotraumatisme en cas d’absence d’expiration. La JVHF libère le champ opératoire mais nécessite rigueur et vigilance pour être utilisée en toute sécurité même par une équipe parfaitement coordonnée.

- A. Mayné (Yvoir) a retracé l’historique de la JVHF, en rappelant les différents modes de ventilation : sur laryngoscope : mode supra-glottique ( technique de Aloy) ou mode infra-glottique (technique de Kleinsasser, cathéter de Hoonsacker) ou sur bronchoscope : (technique de Sanders), ou encore mode trans-cricothyroïdien ( cathéter de Ravussin). Le cathéter de Maynè-Remacle permet de supprimer l’effet Venturi. Les respirateurs aussi ont évolué, les Moon Soon II puis III avec écran détachable enfin le Twin Steam qui permet la ventilation haute et basse fréquence désynchronisées… il apporte une maîtrise de la ventilation et une sécurité inconnues à ce jour.

- M. Remacle et G.Lawson ont énuméré les avantages de ce type de ventilation : libération du champ opératoire (dégagement de la commissure postérieure), sécurité de la ventilation, notamment en cas de surpression et de chirurgie au LASER, possibilité de connection avec un bronchoscope . Les différents dispositifs permettent son utilisation pour les lésions laryngo-trachéales, les tumeurs malignes superficielles ou les sténoses. Malgré le volume du système de fixation, certaines difficultés d’exposition dans quelques cas, de vision lors de saignement, et l’absence de protection de la sous-glotte : sang, virus (HPV ), cette technique reste une technique sûre.

- La vidéolaryngoscopie chez l’enfant a été traitée par F.Veyckemans (Bruxelles : St.Luc). Les vidéolaryngoscopes existent à lames normales ou spéciales. La vision est améliorée sauf en cas de buée ou de secrétions. A la différence de la laryngoscopie classique, la tête est en position neutre et la lame introduite en position médiane. Il est important d’introduire la lame et la sonde, parfois montée sur un stylet quand il n’y a pas de canal de guidage, sous vision directe pour éviter les traumatismes. Le Cobalt et le True-View requièrent une ouverture de bouche inférieure à celle nécessitée par l’Airtraq. Le stylet de Bonfils s’introduit par voie rétro-molaire, le stylet de Shikani est malléable. Par rapport à la laryngoscopie classique, la vidéolaryngoscopie procure une meilleure vision de la glotte même si le délai d’intubation est plus long. La courbe d’apprentissage est plus rapide mais risque de faire perdre l’aptitude à la fibroscopie.

- E. Vandermeersch ( Kul) a précisé les aspects médico-légaux de la prise en charge des voies aériennes. Habituellement, le praticien est confronté à un contrat de moyens mais le savoir et les thérapeutiques s’améliorent. Il doit donc mettre en œuvre tous les moyens au regard des données acquises de la science mais en cas d’intubation difficile, le maintien de l’oxygénation est une obligation évoquant un contrat de résultats !

- J.L.Bourgain, V.Lesage et Ph. Sitbon (Villjuif-Tours) ont évoqué le délicat problème de la polyvalence et de l’hyperspécialisation. . La mission MEAH 2003, pour faire face à la gestion des effectifs et au maintien de la continuité des soins, impose une réorganisation des blocs avec regroupement de moyens et donc polyvalence. L’innovation chirurgicale ne peut se réaliser qu’avec une adaptation anesthésique et incite à l’hyper-spécialisation, la cohésion des équipes (check-list H.A.S.) est indispensable.

La polyvalence impose une mutualisation des connaissances (recommandations, référentiels, protocoles) mais risque d’induire une logique comptable et supprime la personnalisation. L’hyper-spécialisation, souvent imposée par une architecture pavillonnaire, favorise une démarche qualité périopératoire. L’équilibre pourrait être dans l’adaptation de l’offre anesthésique au projet d’établissement, plus difficile en l’absence de bloc commun, la réalisation d’un organigramme plus fonctionnel que hiérarchique, associant le respect des souhaits de chacun et la nomination de référents. Les clubs, tel le C.A.R.O.R.L., pourront jouer un rôle de transmission de techniques et de savoir-faire dans le cadre de la formation continue.



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