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25ème Congrès - Lausanne 2011
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 3 septembre 2011

La 25ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en O.R.L. (CARORL ), dont thème était l’intubation difficile, s’est déroulée à Lausanne le 6 mai 2011.

P. RAVUSSIN (Sion C.H.) a ouvert les débats en rappelant l’historique du C.A.R.O.R.L., depuis ses premiers balbutiements en 87, sa maturation en tant que Club avec l’élaboration des statuts en 91, sa participation au forum des Clubs depuis 96 jusqu’à son récent jumelage avec la FLAVA : Fondation LAtine des Voies Aériennes. La deuxième partie de son exposé a évoqué les progrès de la jet-ventilation auxquels les travaux du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois ont largement contribué.

L’obésité morbide et son cortège de pathologies associées est en constante augmentation et L. MAGNUSSON (Fribourg C.H.) a actualisé la conduite à tenir chez ces patients. Alors que le poids ou le B.M.I. seuls sont insuffisants à faire pressentir une intubation difficile, la circonférence du cou, en augmentant de 40 à 60 cm, accroît ce risque de 30%. L’intubation vigile n’est indiquée que lorsque le patient présente un risque d’intubation et de ventilation difficiles. L’ancienne notion de contenu gastrique plus acide et plus important chez l’obèse est actuellement contreversée et l’intubation à séquence rapide n’est pas sans risque : diminution du temps d’apnée, risque de ventilation impossible. Elle ne se justifie que chez un patient ayant un risque patenté de régurgitation ou suspect d’intubation difficile. Bien sur, il faudra correctement positionner le patient en alignant le sternum et le conduit auditif externe, utiliser l’aide inspiratoire et les nouveaux dispositifs d’intubation.

L.THIERRIN (Lausanne C.H.) a clarifié l’anesthésie chez la femme enceinte. L’intubation difficile est plus fréquente chez la femme enceinte lorsqu’elle est associée à un autre critère : âge (plus de 35 ans), obésité, pré-éclampsie ou travail. Il n’y a pas de test spécifique pour la détecter dans ce cas particulier, il faut donc bien connaître les recommandations de base : citrate de sodium avant l’induction, position correcte, pré-oxygénation de 3 à 5 minutes ou 8 respirations profondes à 100% O2, induction à séquence rapide avec succinylcholine, diminution de la pression laryngée pour faciliter l’intubation… et respecter un algorithme adapté.

Ph.MONNIER (Lausanne) a présenté l’examen ORL de l’enfant dyspnéique. Une dyspnée silencieuse est d’origine pulmonaire, un obstacle sur les voies aériennes provoque une dyspnée bruyante. Une obstruction extrathoracique qui s’aggrave la nuit provient du naso-oropharynx, à l’état de veille, elle est d’origine laryngo-trachéale, elle provoque un stridor inspiratoire. Une obstruction intrathoracique, masse médiastinale, provoque un stridor expiratoire, alors que le son est biphasique lorsqu’elle est fixe. Il existe trois grades de détresse respiratoire. Il faut laisser l’enfant dans la position qu’il s’est choisie, l’oxygéner. 85% des pathologies extrathoraciques (laryngo-malacies, paralysie des cordes vocales ou sténoses sous-glottiques) apparaissent dans les six premiers mois, il n’y a pas de croup avant un an. Les obstructions fixes sont les sténoses laryngo-trachéales, 90% d’entre elles, lorsqu’elles sont acquises, sont dues à une intubation trachéale.

M.CHOLLET-RIVIER (Lausanne) a complété cet exposé en détaillant la conduite anesthésique adaptée à chaque cas. Dans les pathologies extrathoraciques, le collapsus est inspiratoire, il faut donc maintenir la pression trachéale entre 15cm H2O et la pression atmosphérique et pour ce faire utiliser une CPAP ou BIPAP à travers un masque facial ou laryngé. Dans les pathologies intrathoraciques, le collapsus est expiratoire, la pression positive est contre-indiquée, le Sévoflurane est utilisé en ventilation spontanée chez un enfant en position semi-assise, décubitus latéral ou ventral. Dans les obstructions fixes, la pression positive doit être inférieure à 15cm H2O, CPAP ou BIPAP sont utilisées en ventilation spontanée. En cas de pression supérieure à 15cm H2O, une dilatation endoscopique ou une trachéotomie est indiquée. Le Sévoflurane favorise le laryngospasme et l’apnée, le Propofol, la toux et un réflexe d’expiration. Le Rémifentanil conserve mieux la ventilation spontanée à moins de trois ans, par contre l’âge est sans influence sur la posologie du Propofol pour une valeur de BIS donnée.

J.L.BOURGAIN (Paris) a expliqué l’oxygénation apnéique, notion déjà ancienne qui retrouve toute son actualité. Elle se définit comme l’administration d’oxygène chez un patient en apnée. Elle suppose une préoxygénation efficace et complète car le transfert d’oxygène se fait de façon massique à partir de la CRF. La reventilation est impérative si la SpO2 atteint 95%. Les limites de cette méthode viennent d’une diminution des réserves (obèses) ou d’une augmentation du métabolisme (femmes enceintes, sepsis, nourrissons ) . L’hypercapnie est obligatoire, bien supportée, mais peut être diminuée par une administration de l’oxygène plus près de la carène. Les indications de cette technique sont l’oxygénation et l’intubation difficiles et les endoscopies O.R.L.

P.SCHOETTKER (Lausanne ) a fait part de son expérience des vidéolaryngoscopes. L’utilisation de ces dispositifs est plus facile à maîtriser que celle du laryngoscope de MacIntosh. L’ amélioration de la vision glottique provient de la position de la caméra qui modifie l’angle de vision. La glotte est facilement vue, ce qui ne signifie pas qu’elle soit facilement atteinte ! Il ne faut donc pas oublier les petits moyens classiques qui facilitent l’exposition glottique et se souvenir que la vision ne concernant que la glotte, le contrôle visuel de l’introduction de la sonde reste nécessaire.

X..COMBES( S.A.M.U. Paris) a proposé un nouvel algorithme d’intubation en extra-hospitalier. L’intubation préhospitalière , réalisée par des praticiens de formation très hétérogène, représente une part infime des intubations réalisées en France. L’incidence des complications de ce geste à risque en raison de son contexte particulier, dépend de l’opérateur, de la sédation( l’induction à séquence rapide a transformé sa réalisation), du choix des techniques alternatives. Les lames métalliques doivent être utilisées en première intention puis le long mandrin béquillé et enfin le Fastrach qui permet d’oxygéner un patient que l’on ne cherchera pas à intuber. En cas d’échec, la cricothyroidotomie reste l’ultime recours. Y a t-il une place pour les vidéolaryngoscopes ? Il est trop tôt pour le dire. Ils sont d’emploi facile mais s’ils permettent effectivement une meilleure vision de la glotte, elle est parfois compromise par des secrétions, un saignement ou un reflux de liquide gastrique…

G.DHONNEUR (Bondy) a expliqué comment intégrer un vidéolaryngoscope dans un algorithme d’intubation difficile. L’algorithme, en améliorant la qualité de la gestion des voies aériennes, diminue le risque de morbidité de l’intubation difficile, surtout imprévue. L’appréciation de l’état du patient à la consultation d’anesthésie permet de cerner les risques et de définir un protocole d’anesthésie, d’intubation, d’extubation, de surveillance post-interventionnelle… L’algorithme doit proposer une nouvelle option à chaque échec d’intubation. Le long mandrin béquillé et le Fastrach sont incontournables. Les nouveaux dispositifs seront évalués, après étude bibliographique, sur leur courbe d’apprentissage, leur performance en cas d’intubation difficile, leur possibilité de ventilation associée… L’algorithme est ensuite élaboré, expliqué, validé. Les praticiens doivent enfin se familiariser avec les nouveaux dispositifs ( mannequins, simulations, situations cliniques) puis entretenir leurs compétences.

Faut-il abandonner le laryngoscope de Macintosh ? Entre des mains expérimentées, avec l’aide de petits moyens, il peut permettre d’intuber un cas difficile.

Le vidéolaryngoscope est séduisant, il améliore la vision glottique mais l’intubation peut rester compliquée. M.CHOLLET-RIVIER et P.SCHOETTKER ont ouvert ce débat pour conclure, la réponse semble prématurée mais ne doit pas faire oublier le respect des recommandations fondamentales…



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