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24ème Congrès - Toulouse 2010
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 10 mai 2011

La 24ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL a eu lieu à Toulouse, le 7 mai dernier. La première partie a regroupé des communications traitant des fentes labio-palatines et du SAOS de l’enfant, la seconde était consacrée à l’anesthésie en chirurgie carcinologique ORL et Maxillo-faciale.

J.SABOYE (Toulouse) a rappelé l’évolution des bourgeons faciaux pour former le palais primaire, puis secondaire, expliquant les différentes formes cliniques. Il a décrit la technique chirurgicale de rotation avancement de Millard, pratiquée au Médipole de Toulouse, avant le 1er mois de vie. La pose d’un conformateur narinaire de Koken en post-opératoire permet la ventilation et une prise alimentaire normale.

J.J.TOURNIER (Toulouse) en deuxième partie d’exposé, a rappelé que le Code de Santé Publique préconise l’information et le consentement du patient. Le Plan Maladies Rares prévoit dès 2004 des Centres de Référence pour former, informer, faciliter le diagnostic, définir les protocoles, coordonner la recherche . Les Centres de Compétence sont, depuis 2007, désignés par un Centre de Référence. Il existe également des Centres de Proximité pour la chirurgie courante des enfants de plus de 3ans, des Centres Spécialisés qui les prennent en charge dès la naissance ( SSPI) et des Centres de Recours traitant tous les enfants( CHU + réa pédiatrique). Cette labellisation n’est pas coercitive mais incitative. La qualification des praticiens est nécessaire car l’anesthésie pédiatrique occasionnelle est source d’accidents.

La prise en charge anesthésique des fentes labio-palatines a été exposée par C. DADURE (Montpellier), qui a insisté sur la recherche des malformations associées lors de la consultation d’anesthésie, nécessitant parfois des explorations complémentaires, et sur l’obligation d’obtenir le consentement des deux parents surtout s’ils sont séparés. L’induction est inhalatoire, l’intubation (sondes armées ou RAE ), parfois difficile, ne doit pas léser les tissus et peut être facilitée par l’utilisation d’un Glidescope, qui de plus évite l’appui sur le maxillaire supérieur. La ventilation est contrôlée. Les morphiniques sont recommandés en per-opératoire, la nalbuphine ou la morphine et les anti-inflammatoires (dexaméthazone ou kétoprofène ) en post-opératoire. Les blocs infra-orbitaire, associé à une infiltration palatine, ou maxillaire supra-zygomatique contribuent à gérer la douleur post-opératoire.

F. BRAUN (Toulouse ) a développé la physiopathologie et l’exploration du SAOS de l’enfant. Le débit respiratoire diminue jusqu’à l’apnée, qui se différencie de l’apnée centrale par les efforts inspiratoires. Une partie de l’oropharynx n’est pas rigide et il existe une pression critique sous laquelle la voie aérienne se collabe. Le ronflement isolé sans apnée ni perturbation gazomètrique est banal, il est plus grave lorsqu’il est associé à une obésité, une somnolence, ou une hypertension mais un traitement précoce préviendra les complications.

G. ORLIAGUET (Paris) a expliqué les risques péri-opératoires encourrus par ces enfants.La consultation d’anesthésie doit rechercher les ronfleurs et les formes graves de SAOS avec retentissement cardio-respiratoire, une polysomnographie peut être nécessaire. L’intubation risque d’être difficile et tout doit être mis en œuvre pour lutter contre l’obstruction des voies aériennes : FiO2 à 100%, PEEP, luxation mandibulaire, surrélévation du menton…Une CPAP ou VNI, si elle est indiquée en préopératoire, doit être poursuivie en SSPI où l’enfant restera surveillé 24heures. La déxaméthazone est préférée aux opioides, qui, s’ils sont indispensables, doivent être titrés. Si l’intervention n’est pas urgente, le SAOS doit être traité : orthodontie, amaigrissement, amygdalectomie, décongestionnants , corticoides.

L’approche philosophique des dysmorphies faciales de l’enfant, remarquablement traitée par le Pr. A.R.CHANCHOLLE (Toulouse ), a permis de clore cette première partie .

L’impact des thérapeutiques ciblées sur le déroulement de la période péri-opératoire a été détaillé par J.P.DELORD (Toulouse) et J.MURET (Villejuif). 413 gènes existent sur les chromosomes (sauf Y), parmi eux 77 gènes de prédisposition. Quelle anomalie génétique sera inductrice de carcinogénèse ? La tolérance immunitaire favorise l’inflammation locale. L’angiogénèse est accélérée par un dysfonctionnement du micro- environnement. L’hypoxie crée une pression de sélection qui induit une instabilité génétique, d’où des modifications qui peuvent migrer dans d’autres tissus : agressivité tumorale. L’évolution des cancers s’améliore, les transformant en maladies chroniques et un traitement ciblé permet d’intervenir. J.MURET a détaillé certains de ces traitements. Les traitements antiangiogéniques s’adressent aux anticorps monoclonaux : anti VEGE( Avastin ) ou sont des inhibiteurs des tyrosines-kinases (Nevastar, Sutenk). Les traitements anti EGFR, comme l’Erbitux (anticorps monoclonal chimérique : IgG1), bloquent les récepteurs du facteur de croissance épidermique, ils peuvent également inhiber sélectivement la tyrosine kinases du récepteur EGFR comme l’Iressa ou le Tarceva. Ces traitements ont de lourds effets secondaires : hypertension, protéinurie, troubles de la cicatrisation, hémorragies ou thromboses pour les anti VEGE, sans possibilité de traitement préventif. Les anti EGFR provoquent rash acnéiforme et interractions médicamenteuses par l’ intermédiaire du Cytochrome P450. Augmentation des effets des anesthésiques volatils, diminution de ceux de la morphine, diminution de l’immunité… les interférences entre la chirurgie, l’anesthésie et la maladie cancéreuse sont multiples.

Les rapports entre la nutrition et les cancers ORL et maxillo-faciaux ont été confiés S. ANTOUN ( Villejuif ) et C.BACHMANN (Lyon). La dénutrition est sévère dans les cancers de la tête et du cou, due à la diminution des apports mais également aux séquelles de la chirurgie, de la radio-chimiothérapie, à la secrétion de substances lytiques, de médiateurs tumoraux. La morbi-mortalité qui en résulte s’ajoute aux complications des traitements spécifiques pour diminuer la qualité de vie. L’ évaluation de la dénutrition doit être précoce, le taux de complications est multiplié par quatre quand la perte de poids est supérieure à 10%. Si le risque de dénutrition est faible, un conseil diététique suffit, s’il est modéré on choisit une alimentation hypercalorique, si le risque est important, une alimentation entérale ou par GEP est indiquée. Une réévaluation au bout d’une quinzaine de jours est nécéssaire, la prise de complément nutritionnel devant se gérer comme une prise médicamenteuse. Le plan Cancer 2009-2016 insiste sur la prise en charge personnalisée du patient, en renforçant le rôle du médecin traitant, avec évaluation du risque de rechutes et de séquelles.

M.N. FALAWEE ( Nice) a fait le point sur une étude évaluant la place de l’immuno-nutrition dans la prise en charge péri-opératoire des cancers des voies aéro-digestives supérieures. Quelle est son efficacité versus l’alimentation standard ? A quel moment l’initialiser, en pré ou péri-opératoire ? Quel est son retentissement sur la durée moyenne de séjour et sur les paramètres de la dénutrition ?

Les EPO ont-elles encore leur place dans le traitement de l’anémie en oncologie ? S.VIGNOT (Paris) a défini l’anémie ( Hb inf à12 g chez la femme, 13g chez l’homme), rappelant qu’elle a une valeur pronostique. Les EPO sont indiquées en cours de chimio-thérapie pour la corriger mais le traitement ne doit pas dépasser 4 semaines. La décision doit être prudente en période curative et doit tenir compte du coût et du risque thromboembolique. P. ROUGE (Toulouse ) a énuméré les seuils transfusionnels périopératoires : Hb = 7 g/l pour le patient sans antécédent, 8 à 9g/l en présence d’antécédents cardiovasculaires, 9 à10 g/l s’il existe une intolérance aux seuils précédents, une insuffisance coronaire ou une insuffisance cardiaque décompensée. Il faut donc évaluer le patient : ( Hb préopératoire, poids, sexe), connaître les pertes sanguines corrélées à chaque intervention (Pi) et fixer le seuil inférieur d’hémoglobine toléré par le malade (Pt). Si les pertes sanguines sont supérieures aux pertes tolérées estimées, la transfusion est incontournable, si l’hémoglobine est inférieure à 10-12g/l, les EPO peuvent avoir une indication, toujours en tenant compte de la comorbidité.


Anesthesie et SAS de l’enfant
G. Orliaguet
nutrition et les cancers ORL
S. ANTOUN ( Villejuif ) et C.BACHMANN (Lyon)
Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie
Dr Pierre Rougé
Prise en charge de l’anémie en Oncologie
Dr Stéphane Vignot
Prise en charge nutritionnelle au cours des traitements des cancers des VADS
P. Bachmann
SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL DE L’ENFANT
F. Braun
FENTES LABIO PALATINES Chirurgie Néo Natale Aspects Juridiques
Dr J. Saboye Dr J.J. Tournier
Approche philosophique des dysmorphoses faciales à l’usage des anesthésistes
Dr.André-Robert Chancholle - Dr.Nicole Chancholle


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