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23ème Congrès - Reims 2009
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 13 juillet 2010

Compte- rendu de la 23ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL.

La 23ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL a eu lieu à Reims le 15 mai 2009. Les thèmes en étaient :
- nouveautés en curarisation,
- mise au point sur la jet-ventilation et prise en charge peri-opératoire des patients en ORL

A. d’Hollander (Genève) a rappelé que l’administration de curare - molécule puissante - nécessitait une surveillance adéquate pour réduire ses effets iatrogènes. Habituellement réalisée au niveau du muscle de la main par une stimulation unique : le train de quatre, sa sensibilité faible impose une valeur de sécurité élevée de T4/T1 (> 90%). Même si ce monitorage n’est pas optimal, il est préférable à son absence. La récupération ad integrum ne signe pas la disparition du phénomène dont l’appréciation dépend de la sensibilité du récepteur. D’autres méthodes de stimulation (haute fréquence), le choix d’autres muscles constituent des voies de recherche intéressantes.

B. Plaud (Créteil) a insisté sur la pratique de la décurarisation car la curarisation résiduelle, inutile et dangereuse, reste fréquente. Le monitorage doit être systématique en SSPI et son interprétation correcte, en particulier concernant la prescription de néostigmine. Inhibiteur réversible de l’acétylcholinestérase, elle accélère le processus naturel de décurarisation déjà amorcé (TOF > 2 + délai 20’). Malgré la commercialisation de sugamadex, réservé aux curares non dépolarisants stéroïdiens (ro et vécuronium), elle conserve toutes ses indications lors de l’utilisation de curares de la classe des benzylisoquinolines (atra et cisatracurium).

Le CARORL a élaboré des recommandations pour la pratique de la jet-ventilation qui ont été détaillées par JL Bourgain (Villejuif). Les indications de la jet-ventilation sont les endoscopies des voies aériennes supérieures diagnostiquées ou thérapeutiques et les difficultés d’oxygénation prévues ou non, au cours de l’intubation difficile. Cette technique nécessite un apprentissage entretenu par une pratique régulière. Des difficultés de ventilation peuvent survenir chez l’obèse ou le bronchiteux chronique. Les contre-indications sont l’état de mal asthmatique, l’insuffisance respiratoire sévère, les antécédents de pneumothorax. Le risque essentiel est le barotraumatisme lors de l’absence d’expiration. Les complications de la ponction trans-trachéale sont rares si la technique est maîtrisée. Le matériel utilisé doit être spécifique. Si la qualité de l’expiration n’est pas garantie, le ventilateur doit être muni d’un dispositif mesurant la pression télé-expiratoire.
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F. Wasmer (Nantes) montre sur un simulateur de patient que le modulateur d’oxygène de Enk et le manujet sont plus performants à une fréquence de 100 impulsions min-1 qu’à 4 ou 12 avec des pressions moindres pour le dispositif de Enk. Une durée d’insufflation à moins d’une seconde diminue les pressions respiratoires.

F. Lenfant (Dijon) complète ce travail sur un poumon simulé, il confirme que le dispositif de Enk génère des débits plus faibles que le manujet car il permet une issue de gaz en cas d’obstruction complète, une oxygénation apnéique et le maintien d’un certain niveau de PEP. L’utilisation du manujet avec des pressions de travail moindres limiterait donc les pressions pulmonaires.

Le 2ème thème : la prise en charge péri-opératoire des patients ORL a été abordé par P.G. Chassot (Lausanne) avec les traitements anticoagulants et antiagrégants plaquettaires. L’arrêt de l’aspirine en prévention primaire ne pose pas de problème, par contre en prévention secondaire, elle diminue le risque de récidive d’infarctus de 25 à 50% et de décès après stent de 25%, en augmentant certes le risque hémorragique mais sans faire varier la morbi-mortalité, ce qui devrait inciter à ne pas l’interrompre. L’association aspirine-clopidogrel ne devrait pas être arrêtée avant 6 mois pour les stents passifs, 12 pour les actifs. Si l’intervention s’impose, que les risques cardio-cérébro-vasculaires et hémorragiques sont importants, le clopidogrel peut être arrêté et remplacé par un inhibiteur des glycoprotéines IIb / IIIa. Les anticoagulants, par contre, doivent être arrêtés pour prévenir une complication hémorragique. Le délai dépend de leur demie vie plasmatique, que l’anesthésie soit locale ou générale, et si la Protamine neutralise l’héparine en 5’, il faut un délai de 12 heures à la vitamine K pour supprimer l’action des coumariniques.

La gestion des médicaments à visée cardiovasculaire a été confiée à Z. Vichova (Lyon). Elle doit éviter la décompensation de la pathologie sous-jacente, d’autant plus que la carcinologie ORL présente une forte morbidité cardiovasculaire. La SFAR recommande l’arrêt des diurétiques qui provoquent troubles ioniques, hypovolémie et interférent avec les curares et des anti-arythmiques de classe I en raison de leur effet dépresseur myocardique. Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine – que ce soient les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II - doivent être suspendus au moins 24 heures car ils induisent des hypotensions profondes et prolongées, d’autant plus qu’ils ne présentent pas d’effet rebond, mais maintenus s’ils traitent une insuffisance cardiaque ou préviennent un remodelage ventriculaire. Les inhibiteurs calciques, qui peuvent avoir un effet rebond chez les coronariens, les bloquants et les dérivés nitrés qui améliorent la circulation coronaire, les statines qui diminuent la morbi-mortalité péri-opératoire, les digitaliques, inotropes positifs, en l’absence de risque de surdosage (hypokaliémie, acidose, insuffisance rénale) doivent être maintenus.
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M. Labrousse (Reims) a décrit l’anatomie de la trachée expliquant l’étiologie des sténoses, les indications opératoires et les techniques chirurgicales permettant de reperméabiliser les voies aériennes.

M. Chollet (Lausanne) a traité la prise en charge des sténoses trachéales (post intubation dans 80% des cas). Elles sont asymptomatiques tant que persiste 25% de la filière, le flux laminaire devient alors turbulent. Les algorithmes d’intubation difficile ne s’appliquent pas car l’accès aux voies aériennes est normal. Les mesures de temporisation doivent éviter l’obstruction totale : position semi-assise, aérosol adrénaliné…, assurer l’hématose : BIPAP, hélium… qui en rétablissant le flux laminaire diminue la dyspnée. Le traitement peut être chirurgical : résection-anastomose pour les sténoses peu étendues, trachéoplastie de glissement beaucoup plus lourde, ou endoscopique. Lorsque la jet-ventilation est utilisée, elle doit être post sténotique.

La check-list de l’OMS « Sécurité du patient au bloc opératoire » va être diffusée par l’HAS et D. Pean (Nantes) a souligné ses applications pratiques dans les blocs opératoires de chirurgies ORL et Maxillo Faciale. Elle comporte 3 volets avant induction anesthésique, avant intervention chirurgicale, après intervention. Le coordinateur diffuse l’information au sein de l’équipe médico-chirurgicale. Ces croisements ultimes devraient permettre de faire chuter de moitié la fréquence des événements indésirables, évalués actuellement en France entre 60 000 et 95 000 pour 6,5 millions d’interventions. Elle sera utilisée dans tous les blocs opératoires et sera exigible dès le 1er janvier 2010 dans le cadre de la certification des établissements de santé.

Wasmer F

Comparaison de 2 systèmes manuels d’oxygénation trans-trachéale sur un simulateur de patient METI-HPS : influence de la fréquence d’insufflation sur la vitesse de réoxygénation



Pr. B. Plaud

La pratique de la décurarisation



d’Hollander

Mise au point sur les moniteurs de « curarisation »



Chollet-Rivière

Prise en charge pér-opératoire d’un patient porteur d’une sténose trachéale





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