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22ème Congrès Angers - 2008
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 22 juillet 2008

Le syndrome d’apnées du sommeil était le 1er thème retenu etN. Meslier (Angers) a rappelé sa physiopathologie et sa clinique, insuffisante à elle seule pour confirmer son diagnostic largement sous-estimé (12-25% des cas). Le questionnaire de Berlin, la polysomnographie associée à l’enregistrement des paramètres cardiovasculaires permettent d’identifier les phénomènes anormaux (index d’apnées – somnolence diurne) qui conditionnent sa gravité.

La prise en charge médicale a été évoquée par F. Gagnadoux (Angers). La pression positive continue nasale à un rôle d’attelle pneumatique. Malgré son efficacité et l’humidification chauffante qui augmente sa tolérance, 12 à 25% des patients l’abandonnent dans les 3 ans. Les orthèses d’avancée mandibulaire sont mieux tolérées. Dans les 2 cas la réduction pondérale améliore les troubles respiratoires.

La prise en charge pluridisciplinaire du SAOS peut déboucher sur une sollicitation chirurgicale, décrite par B. Patelle (St Antoine - Paris) , pour réduire un excès de tissu mou (langue – amygdale – voile), améliorer la perméabilité nasale ou corriger une insuffisance de projection squelettique mandibulaire. Une étude céphalométrique, une évaluation orthodontique et une simulation de la transformation esthétique s’avèrent nécessaires pour personnaliser le traitement.

J.F. Payen (Grenoble) a détaillé la prise en charge anesthésique. Le collapsus laryngé peut rendre l’intubation difficile surtout si l’index d’apnées-hypopnées est supérieur à 40. L’obésité et le ronflement sont des causes de ventilation au masque difficile, l’obstruction postopératoire des voies aériennes, par hypersensibilité pharmacologique aux troubles du sommeil est d’autant plus fréquente que le SAOS est méconnu. Aussi, est-il nécessaire de détecter un ronflement, une somnolence diurne (indice d’Epworth > 12) associé à un contexte évocateur. Le SAOS sera confirmé avant l’intervention par une polysomnographie qui évaluera sa gravité. La pression positive continue doit être poursuivie en pré et postopératoire et la technique anesthésique utilisée celle préconisée pour une intubation difficile. En postopératoire les bolus de morphine sont préférés à la perfusion continue, la sensibilité à l’analgésie serait liée à l’importance des épisodes dyspnéiques postopératoires.

Les interférences entre la physiologie des voies aériennes et l’anesthésie ont été développées par J.L Bourgain (Villejuif). Le sommeil, la flexion de la tête augmentent la résistance des voies aériennes tandis que l’hypercapnie et l’hypoxie débutante la diminuent. La majorité des produits anesthésiques, sauf la kétamine et la morphine, diminuent les réflexes mais aussi le tonus des voies aériennes, augmentant leurs résistances.

Aussi, les enfants extubés endormis font-ils moins de laryngospasme mais l’obstruction doit être levée. Le tabagisme actif et passif, l’infection sont des facteurs favorisants à dépister en préopératoire. Une assistance ventilatoire douce et l’approfondissement de l’anesthésie lèvent souvent le spasme. La neutralisation des curares et la surveillance attentive d’une sédation réduisent la fréquence de l’inhalation postopératoire due aux troubles de la déglutition qui peuvent persister jusqu’à des niveaux très légers d’anesthésie.

Le 2ème thème développé était : SROS enfants – adolescents et réseaux. Son application à la chirurgie et l’anesthésie pédiatrique a été expliquée parJ.Y. Gagner (ARH des Pays de Loire). Une bonne organisation des soins et un maillage des structures pratiquant la chirurgie infantile doivent permettre de garantir l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins. Pour ce faire des Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire (SROS) sont élaborés par les ARH pour une durée de 5 ans, en application de différents textes nationaux. La mise en œuvre et le suivi sont assurés grâce aux engagements contractuels pris par les établissements de santé.

Le point de vue du chirurgien ORL a été donné par J. Dubin (Angers). La chirurgie ORL ne justifie un centre spécialisé que pour l’oto-neurochirurgie infantile et l’oncologie pédiatrique qui requièrent la compétence d’une équipe chirurgico-anesthésique entraînée.

A.M. Cros (Bordeaux) a rapporté les résultats d’une enquête mettant en évidence l’incidence de la pratique anesthésique pédiatrique sur les complications périopératoires qui diminueraient de 75% lorsque l’anesthésiste pratique plus de 200 anesthésies par an. Les nouveaux SROS (III), en tenant compte de la circulaire du 28 octobre 2004, répondent à la demande de réorganisation de la chirurgie infantile en France souhaitée par les anesthésistes pédiatriques.

C. Le Bars (Le Mans) a rapporté le point de vue du directeur en présentant l’organisation de son établissement et ses attentes.

Plusieurs communications libres ont suivi. A. Marsac (La Pitié Salpetrière - Paris) a rapporté un cas de plaie trachéale chez une patiente de 71 ans opérée d’une thyroïdectomie totale. La sonde avec stimulateur de récurrent, dont l’une des électrodes était sortie de sa loge, semble être à l’origine de la lésion.

Elle n’est par contre pas en cause dans le cas de plaie trachéale décrite par D. Hornus (Toulouse) chez une enfant de 4 ans ,opérée d’adénoïdectomie, dont l’origine semble être le geste chirurgical. La brèche se traduisant par un œdème sous-cutané post-opératoire a spontanément cicatrisé sans séquelle.

J. Huntzinger (Angers) a précisé les limites de la trachéotomie percutanée. Ses complications doivent être connues et la conversion en trachéotomie chirurgicale doit toujours être possible.

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SYNDROME D’APNEES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL CHEZ L’ADULTE

Modérateur : Pr. JL. Racineux (CHU Angers)
9h00
Dr N. Meslier (CHU Angers)

Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est une pathologie très fréquente, caractérisée par des épisodes répétés d’occlusion partielle ou totale des voies aériennes pendant le sommeil. Ces épisodes d’occlusion se traduisent par une diminution (hypopnée) ou un arrêt total (apnée) des débits aériens tandis que les efforts respiratoires persistent. Ces anomalies respiratoires ont des conséquences sur les échanges gazeux (hypoxie intermittente), et entraînent une fragmentation du sommeil par des micro-éveils. Ces micro-éveils sont associés à une activation du système sympathique.

9h30
Dr F. Gagnadoux (CHU Angers)

- Pression positive continue nasale
- Orthèses d’avancée mandibulaire
- Règles hygiéno-diététiques
10h00
Dr B. Petelle (Hôpital Saint-Antoine)
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est traité classiquement par pression positive continue (PPC) avec pour alternative ou complément thérapeutique la possibilité du port nocturne d’une orthèse d’avancée mandibulaire.

Lors de cette prise en charge pluridisciplinaire, le chirurgien ORL-Maxillofacial est sollicité pour différents motifs

10h30
Pr. JF. Payen (CHU Grenoble)
Au début du siècle, l’association d’une obésité, d’une hypersomnolence, d’une hypoventilation alvéolaire avec respiration périodique et d’une insuffisance cardiaque droite a été décrite sous le terme de Syndrome de Pickwick. En 1965, Gastaut est le premier à étudier le sommeil de ces patients et y découvrir la présence de multiples apnées [1]. Dès lors, un nouveau cadre nosologique est défini : les troubles respiratoires induits par le sommeil, dont le Syndrome d’Apnées du Sommeil (SAS) [2]. On sait depuis que le syndrome de Pickwick n’est en fait qu’une forme exceptionnelle et très sévère du SAS.
12h00
Dr JL. Bourgain (IGR Villejuif)
La physiologie des voies aériennes supérieures (VAS) est très complexe et l’anesthésie interfère de façon majeure avec les mécanismes qui la contrôle.

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SROS - ENFANTS ADOLESCENTS ET RESEAUX
APPLICATION A LA CHIRURGIE ET A L’ANESTHESIE ORL PEDIATRIQUE

Modérateur : Pr. JC. Granry (CHU Angers)
14h30
Dr JY Gagner (conseiller médical de l’ARH Pays de la Loire)
Une anesthésie sur 8 en France concerne un enfant [1]. En admettant que cela soit possible, on ne peut imaginer que la totalité de cette activité soit concentrée dans quelques centres spécialisés pour la chirurgie pédiatrique dans une logique de type « tout sécuritaire » au détriment évident de l’accessibilité. Une bonne organisation des soins et un maillage des structures pratiquant la chirurgie chez les enfants et les adolescents doit permettre de garantir à la fois l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins.
14h50
Pr. J. Dubin (CHU Angers)
Le SROSS 3 enfant adolescent préconise un fonctionnement en réseau avec 3 niveaux de prise en charge. L’objectif premier est une meilleure orientation des enfants pour qu’ils soient traités dans des conditions de sécurité optimale.

Est-il applicable de façon réaliste à la chirurgie ORL ?

15h10
Dr AM. Cros (CHU Bordeaux)
Selon l’enquête réalisée par la SFAR et l’INED en 1996, 12 % des anesthésies réalisées en France concernent l’enfant de moins de 5 ans. 60 % des anesthésies réalisées chez l’enfant de 1 à 5 ans sont réalisées en pratique privée contre 19 % dans les CHU [1]. Cette différence est liée au fait que la chirurgie ORL représente 57 % des interventions pratiquées de façon régulière chez l’enfant [2].
15h30
M. Le Bars, (Directeur Clinique Chirurgicale du Pré – Le Mans)


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