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21ème Congrès Londres - 2007
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 24 juillet 2008

La 21ème réunion du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL a eu lieu à Londres le 13 avril 2007. Son but était de comparer les techniques en usage de part et d’autre de la Manche pour la réalisation de différents actes de chirurgie maxillo-faciale et otorhinolaryngologique.

Les amygdalectomies ont été le premier thème abordé. G. Orliaguet (Hôpital Necker-Paris) a évoqué les recommandations de la récente Conférence d’Experts, soulignant l’importance de l’évaluation préopératoire, de la protection des voies aériennes, de la maîtrise des apports liquidiens, de la gestion de l’analgésie postopératoire, de la prévention des nausées et vomissements et rappelant les consignes à respecter en cas d’anesthésie ambulatoire.

A.Patel (RNTNE Hospital-Londres) a rapporté l’expérience anglaise, développant les avantages du masque laryngé, largement utilisé par les Anglo-Saxons dans ce type d’indications : protection des voies aériennes jusqu’au réveil complet sans stimulation des réflexes laryngés. L’absence de toux et de poussées hypertensives diminue le risque de reprises hémorragiques, dont le taux, par contre, a été multiplié par 4 depuis l’utilisation de matériel chirurgical à usage unique.

En France, la ventilation conventionnelle est utilisée dans plus de 50% des cas de laryngoscopies en suspension, selon une enquête réalisée par M. Fischler (Hôpital Foch – Suresnes) , associée à une anesthésie totale intraveineuse, parfaitement adaptée à ce contexte, mais qui doit être modulée selon la pathologie du patient. Les deux écueils de ce mode ventilatoire sont les difficultés d’accès aux voies aériennes et l’hyperinflation dynamique (tube de petit diamètre interne ou patient emphysèmateux).
La jet ventilation est la technique de choix dans les cas les plus difficiles. A. Kitching (Reading) a expliqué son principe. Son utilisation en chirurgie réglée prépare celle nécessitée par l’urgence, en cas d’intubation difficile ou impossible, mais il faut toujours s’assurer d’une expiration efficace.

D. Boisson-Bertrand (Nancy) a rappelé les grands principes de la réduction du saignement en chirurgie de l’oreille moyenne : position proclive, remplissage vasculaire associés à l’utilisation optimale des propriétés vasodilatatrices des hypnotiques et bradycardisantes des morphiniques permettent d’assurer un état stable. Le monitorage de la pression artérielle moyenne et de la FECO2 ¨permet de contrôler la stabilité hémodynamique en adaptant la ventilation et en anticipant toute modification tensionnelle. Le protoxyde d’azote doit être évité et les nausées-vomissements prévenus. L’anesthésie pour chirurgie hypophysaire a été développée par N. Hirsch (National Hospital- Londres) qui a bien insisté sur les problèmes hormonaux générés par cette pathologie et les difficultés d’intubation rencontrées chez de tels patients.

La gestion des lambeaux libres et des lambeaux pédiculés à été décrite par S. Bernham (Oxford) tandis que celle des voies aériennes a été confiée à J.L. Bourgain (Villejuif) et D. Péan (Nantes). L’intubation est difficile dans 12,3% des cas en carcinologie ORL. Les lames courbes procureraient de meilleures conditions d’intubation mais les lames droites, associées à l’utilisation de longs mandrins, donnent de bons résultats dans les lambeaux. Après radiothérapie cervicale, le Fastrach est plus difficile à utiliser, de même en cas de limitation d’ouverture de bouche ou de grosses tumeurs. La fibroscopie est le plus souvent utilisée chez ces patients. Il est parfois nécessaire de faire appel au chirurgien pour faire usage de son matériel ou réaliser une trachéotomie sous anesthésie locale. Lors de la fibroscopie, l’anesthésie locale peut être associée au Propofol ou au Rémifentanil qui doivent toujours être titrés. L’indication de trachéotomie post opératoire est liée à la taille et la localisation de la tumeur, à l’état pulmonaire mais aussi à la multimorbidité et à la consommation d’alcool.



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