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19ème Congrès Caen - 2005
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 17 juillet 2008

Caen - 18 novembre 2005
Aspects éthiques en anesthésie réanimation ORL et CMF
Organisation du bloc opératoire en chirurgie cervico-faciale
Anesthésie à objectif de concentration de courte durée

Visiter le site : caen-2005.carorl.net
Lire les communications du congrès 2005 sur le site de l’ACPERAR

D. BOISSON-BERTRAND

Trois thèmes ont été retenus pour cette journée :
- Ethique en anesthésie Oto-Rhino-Laryngologique (ORL) et Maxillo Faciale (CMF)
- Organisation du bloc opératoire en chirurgie cervico-faciale
- Nouveaux concepts : où en sommes-nous ?

E. BABIN (Caen) s’est penché sur le quotidien des laryngectomisés. La chirurgie sépare les voies respiratoires et digestives et prive le patient de sa voix, tandis qu’il respire par un trachéostome. Ces patients sont environ 7 000 en France. Cette mutilation affecte grandement leur qualité de vie : 30% présentent un syndrome dépressif, 40% divorcent... 7% seulement reprennent une activité professionnelle, 40% utilisent la voix oesophagienne, mais tous se replient sur eux-mêmes et apprécient souvent une présence animale.

J.L BOURGAIN (Villejuif) a défini la place de l’anesthésiste-réanimateur dans la décision thérapeutique et la gestion du risque en chirurgie carcinologique. Le sevrage tabagique favorise la cicatrisation mais augmente les complications respiratoires s’il est inférieur à 4 semaines. L’alcoolisme est plus difficile à apprécier, souvent majoré à l’approche de l’intervention, il est responsable de complications graves. L’arginine corrigerait le déficit immunitaire. La consultation d’anesthésie doit inciter au sevrage en tenant compte du contexte médico-social. La nutrition préopératoire ne doit pas faire différer l’intervention. Les pathologies associées cardiaque et pulmonaire ne contre-indiquent pas le geste chirurgical, même si elles en majorent le risque, l’infection post-opératoire reste une préoccupation majeure. L’aide psychologique est toujours nécessaire. Les complications post-opératoires possibles, les suppléances mises en œuvre doivent être abordées. L’adaptation au handicap peut nécessiter l’intervention d’un psychologue. Dans ce contexte, la consultation infirmière prend toute son importance pour aider ce patient et son entourage à comprendre la maladie.
Que peuvent attendre les anesthésistes réanimateurs de leurs patients ? Mr VINTER (Association des Laryngectomies et Mutilés de la voix de France et de Basse Normandie) a souligné que les patients attendent une information détaillée qui sera mieux perçue. Le rôle des Associations et des Anciens Malades est capital pour motiver la rééducation.

D. HARTL (Villejuif) a détaillé les techniques de restauration de la voix lorsque la préservation vocale est impossible. Le principe est d’apporter une source sonore : énergie aérienne et vibrations des muqueuses pharyngées (voix oesophagienne) ou énergie et vibrations électriques (électrolarynx) qui sera filtrée par le conduit vocal et les lèvres. La voix oesophagienne ne présente pas de risque d’inhalation, mais reste longue et difficile à maîtriser. La prothèse phonatoire donne une voix de bonne qualité mais nécessite aussi la présence d’une valve anti-retour. Les fistules oesotrachéales, l’électrolarynx sont aussi utilisées. La déglutition doit également être rééduquée et du succès de ces rééducations dépend la qualité de suivie du patient.

L’accueil d’une nouvelle IADE dans le secteur ORL - CMF est devenu de plus en plus fréquent avec la création de pôles, qu’il s’agisse de redéploiement ou de première affectation. L’exercice en ORL est souvent redouté en raison des difficultés de l’Airway. L’équipe de Caen (A. TOUROULT) propose un livret d’accueil, des fiches techniques, une infirmière référente pour optimiser cet accueil. Le compagnonnage, la planification des mobilités, la gestion des matériels, l’utilisation de protocoles facilitent l’intégration des nouveaux en harmonisant les techniques.
Cette rotation du personnel modifie-t-elle la qualité des soins en bloc opératoire ? B. DUREUIL (Rouen) pense que la rotation peut avoir un aspect positif (regard extérieur sur la structure) mais comporte également une limite lorsque, dans un contexte de pénurie, elle s’exerce avec des IADE moins expérimentés. Elle devrait être inscrite dans un projet personnel et de service et se faire en maintenant un noyau de personnels rodés réalisant un accueil très structuré.

L. BONNET (Villejuif) pratique l’AIVOC en chirurgie ORL - CMF. L’intensité des effets dépend de la concentration au site d’action. Grâce à sa maniabilité, à sa réversibilité, à la stabillité hémodynamique qu’elle procure, l’AIVOC trouve des indications en ORL, en particulier lorsqu’il convient de maintenir la ventilation spontanée comme dans les endoscopies ou micro-chirurgie endolaryngée et fibroscopique ou trachéotomie.

F. SERVIN (Paris) pratique l’AIOC. La concentration cible est la concentration télé expiratoire. Cette méthode associe la maniabilité traditionnelle d’un haut débit, à la consommation limitée d’un bas débit et permet des économies considérables lors des interventions de longue durée, quand la maniabilité peropératoire est indispensable et que les fuites sont inévitables.

La curarisation est-elle encore nécessaire en chirurgie ORL-CMF de courte ou de longue durée ? B. PLAUD (Caen) répond : la morbidité de l’intubation dépend des conditions d’intubation et la curarisation procure les meilleures conditions. Le risque allergique est connu, documenté et faible. Les curares non dépolarisants exposent au risque de curarisation prolongée, connu, documenté et fréquent, son diagnostic est simple et son traitement codifié. Le Suxaméthonium présente des risques spécifiques, exceptionnels, à connaître pour en respecter les contre-indications. En dehors de l’estomac plein, les curares ne doivent être administrés qu’après vérification d’une possibilité de ventilation.

M. LAFFON (Tours) a développé la prise en charge des patients éthyliques graves en périopératoire. La dépendance apparaît à partir de 60 g/jour. Si une consommation de moins de 30 g peut être bénéfique sur le plan cardio-vasculaire, à partir de 100 g, les complications apparaissent. Un dysfonctionnement hémato-immunologique persiste et des interférences médicamenteuses avec la Disulfirame et la Naltrexone justifient un arrêt periopératoire. Les doses d’anesthésiques doivent être titrées. La morbidité augmente chez l’éthylique grave. Les benzodiozépines ne diminuent pas l’incidence du syndrome de sevrage mais sa gravité.



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