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17ème Congrès Dijon - 2003
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 17 juillet 2008

Dijon - 21 novembre 2003
Anesthésie et chirurgie réparatrice de la tête et du cou.
Analgésie en chirurgie ORL et maxillo-faciale

- D. Boisson-Bertrand

La 17ème Réunion du CARORL àDijon le 21 novembre dernier avait pour thèmes : « Anesthésie et chirurgie réparatrice de la tête et du cou » et « Analgésie en chirurgie ORL et maxillofaciale ».

Le 1er exposé, A. Danino (Dijon) a décrit avec une belle iconographie les diverses techniques chirurgicales réparatrices de la tête et du cou rappelant leur triple objectif : traitement de la cause, restauration de la fonction et amélioration de l’aspect esthétique. Cette chirurgie plastique, née de la chirurgie de guerre, s’intéresse surtout à la traumatologie faciale lourde et aux séquelles des exérèses néoplasiques.

O. Caron et E. Nam (Amiens) ont proposé un parcours rapide en chirurgie carcinologique majeure, insistant sur l’extubation précoce. Cette étude rétrospective montre que le réveil rapide écourterait la durée de séjour de 48 heures environ et pourrait permettre une surveillance simple en salle de réveil en évitant un passage en réanimation.

J. Pascal (St-Etienne) a souligné l’intérêt des blocs tronculaires de la face en chirurgie ambulatoire lors d’interventions en urgence ou de traumas crâniens imposant une surveillance neurologique. L’injection à distance ne déforme pas le site opératoire, ne dilacère pas les tissus, mais la posologie doit être adaptée à la densité capillaire de ces régions et à la grande résorption muqueuse. Ces blocs permettent en peropératoire une consommation anesthésique moindre et une prescription antalgique inférieure en postopératoire lors de l’utilisation d’anesthésiques locaux de longue durée. Cette pratique peut réduire également le temps d’hospitalisation et son coût mais reste limitée par la durée d’intervention (< 60 min).
Faut-il utiliser des traitements adjuvants pour les lambeaux microanastomosés en chirurgie cervico et maxillofaciale ? L’ischiémie, qu’elle soit primaire (2 h en moyenne) ou secondaire à une thrombose le plus souvent veineuse, est presque toujours responsable du taux d’échecs de 4 à 10 % de ces techniques, le reste relevant du terrain ou de la chirurgie. La survie du lambeau dépend de la revascularisation. D. Pean et C. Beliard (Nantes) après avoir détaillé les différents protocoles proposés : agents antiplaquettaires, anticoagulants, vasodilatateurs, hémodilution normovolémique, restent prudents dans leurs indications en raison du risque iatrogénique. L’expérience du chirurgien et le bon état du patient restent la meilleure prévention. En cas de thrombose, un bolus d’héparine et une reprise chirurgicale peuvent être proposés, associés en postopératoire à une poursuite de l’héparinothérapie ou à un traitement thrombolytique selon la localisation du caillot.

J.L. Bourgain (Vuillejuif) et E. Hentgen (Saintes) se sont intéressés à la morbidité en chirurgie cervicofaciale. Ces patients présentent souvent une obstruction des voies aériennes ou une bronchopneumopathie obstructive, une atteinte cardiovasculaire, une atteinte de l’état général, mais la trachéotomie à distance expose à la récidive sur trachéostome, les transfusions diminueraient le taux de survie, l’érythropoïétine pourrait être intéressante. La correction de la dénutrition est illusoire et parfois source de iatrogénie. La mortalité est limitée mais il existe des décès brutaux inexpliqués, surtout chez l’alcoolique. Parmi les complications chirurgicales, les infections restent prédominantes et interfèrent souvent avec les complications médicales, justifiant une collaboration étroite entre chirurgien et anesthésiste.

La douleur est fréquente en ORL et ML Navez (St-Etienne) en a détaillé les particularités : richesse de l’innervation de la face : trijumeau (V), glosso-pharyngien (IX), nerf laryngé (X), premiers rameaux cervicaux (C2-C3) et extrême sensibilité des muqueuses. Les récepteurs sont nombreux et diversifiés. Leur sensibilité peut être augmentée en cas d’inflammation neurogène ou de somation spatiale. L’anticipation de la douleur modifie le ressenti douloureux. Les mécanismes sont complexes : douleurs par hypernociception, douleur neuropathique (compression, écrasement, section, contractures) aboutissant à une souffrance psychologique. La douleur peut être aiguë (résection mandibulaire) en chronique liée à l’évolution et parfois accompagnée de dysphagie ou de dyspnée toujours angoissante. La chirurgie est mutilante, entraînant des dysfonctions douloureuses. La radiothérapie et la chimiothérapie sont invalidantes. La souffrance morale est liée à la mutilation (voix, dysmorphie) et à la crainte de la récidive et de la mort. La thérapeutique est multidisciplinaire, les antalgiques sont prescrits en raison de leur absorbabilité (forme effervescente), associés à des traitements neuropathiques ou à des blocs tronculaires. L’aide du psychiatre peut s’avérer nécessaire.

C. Minello (Dijon) a évoqué les difficultés de prise en charge de la douleur aiguë, en l’absence de consensus, chez le patient sous morphinique au long cours et la nécessité de bien connaître les équivalences thérapeutiques afin de maintenir un niveau d’analgésie adapté. L’attitude thérapeutique diffère selon le rapport de la chirurgie avec la douleur, l’urgence de l’intervention, le morphinique utilisé ..

Y. Beauvalot (Dijon) a cerné le rôle du psychiatre dans la prise en charge de la douleur. Elle retentit sur la vie professionnelle affective et sociale du patient, elle génère des troubles de la personnalité, une anxiété pouvant aller jusqu’à la dépression et même parfois une pathologie psychotique. Cette interaction entre zones douloureuses psychogènes et retentissement psychique de la douleur justifie la prise en charge multidisciplinaire de ces patients.



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