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16ème Congrès - Grenoble 2002
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 18 juin 2014

La 16éme Réunion du CARORL a eu lieu à Grenoble le 15 novembre 2002 et a eu pour thème : Voies Aériennes et Pédiatrie.

Les spécificités anatomiques et physiologiques du développement des voies aéro-digestives de l’enfant sont importantes à connaître tant pour prendre en charge les troubles de la ventilation ou de la déglutition que pour accéder aux voies aériennes, ainsi que l’a montré E. Reyt (Grenoble). L’anatomie du larynx, dont la taille est le tiers de celle de l’adulte, explique les difficultés de visualisation de la glotte compliquant parfois l’intubation. Un oedème de 1mm réduit la filière laryngée, déjà étroite, de 60% et entraîne les conséquences dramatiques de certaines laryngites ou intubations prolongées... L’intégrité des fosses nasales est indispensable pour assurer la ventilation de l’enfant, respirateur nasal prédominant, son absence explique les détresses respiratoires ou les troubles de déglutition rencontrés dans certaines malformations.

I. Constant (Paris-Hôpital Trousseau) a sélectionné les critères de choix d’un matériel d’intubation chez l’enfant pour lequel l’expérience de l’équipe anesthésique est déterminante. Le masque facial doit être adapté à la taille de l’enfant pour réduire l’espace mort, l’étanchéité et le confort sont assurés par un boudin gonflable, de préférence à pression modulable, et l’efficacité ventilatoire doit pouvoir être suivie sur la courbe de l’ETCO2. L’extrémité de la canule oro-pharyngée choisie doit arriver approximativement à l’angle mandibulaire, le ballon doit être le plus petit possible par rapport aux besoins de l’enfant.
La valve de David, caractérisée par son faible espace mort et sa faible résistance, permet de moduler le débit des gaz expirés et est idéale en ventilation spontanée, au masque facial ou sur sonde d’intubation.
La valve de Digby-Leigh offre peu de résistance mais a un espace mort non négligeable. Réservée au patient intubé, elle permet une ventilation assistée à deux mains mais les pressions peuvent être considérables.
La valve de Ruben nécessite une adaptation continue du débit de gaz. Le choix d’un filtre respiratoire tiendra compte de son efficacité et de l’espace mort induit. Les lames droites sont plus efficaces en cas d’intubation difficile. L’intubation vigile n’est plus préconisée, l’intubation nasale a de moins en moins d’indications. Les sondes à ballonnet permettent la protection des voies aériennes et une ventilation efficace, les sondes préformées ne doivent pas entraîner d’intubation sélective, les sondes armées, tout comme les sondes à LASER, ont un diamètre utile plus réduit. Le choix d’un matériel à usage unique, lorsqu’il existe, est recommandé.

Cl. Ecoffey (Rennes) a expliqué quand et comment utiliser le masque laryngé en pédiatrie. Comparé au masque facial, le masque laryngé sécurise les voies aériennes et diminue le risque de désaturation. Sa mise en place, ballonnet dégonflé, est moins traumatisante que celle de la sonde endotrachéale et la protection des voies aériennes est égale, voire supérieure, à celle de la sonde sans ballonnet. Il permet d’éviter l’intubation lors de bronchodysplasie du nourrisson. En chirurgie endo-buccale, l’utilisation de la version renforcée, dont le tube est armé, est préconisée mais la mise en place de l’ouvre-bouche demande une vigilance particulière. En phase de réveil, le masque laryngé assure une meilleure liberté des voies aériennes que la canule mise en place après l’extubation. Malgré ses avantages, il reste peu utilisé lors des amygdalectomies. Il peut être une alternative à l’ intubation difficile ou faciliter cette intubation soit à l’aveugle, soit à l’aide d’un guide souple ou d’un fibroscope. Il reste contre-indiqué dès qu’il y a un risque de régurgitations, favorisé par des poumons peu compliants. Le Fastrach est un masque laryngé réservé à l’intubation difficile. Le masque laryngé est autoclavable (18mn, à 134°), réutilisable 40 fois et sa maintenance est contrôlée par une carte de traçabilité.

S. Frénéa et M. Richard (Grenoble) ont conseillé de rechercher systématiquement l’intubation difficile en pédiatrie malgré son extrême rareté. L’évaluation clinique, plus difficile que chez l’adulte, concerne les dents de lait, la voûte palatine, les amygdales. Les causes les plus fréquentes sont l’ hypoplasie mandibulaire, la diminution de l’ouverture buccale ou de la mobilité cervicale, les fentes labio-maxillo-palatines, l’obstruction par augmentation des parties molles, les causes résultant d’un positionnement difficile. Par contre, l’intubation difficile chez l’enfant sans dysmorphie crânio-faciale est rare, la méconnaissance des particularités anatomiques peuvent compliquer l’intubation. La fibroscopie est souvent utile mais il est établi que la multiplication des tentatives, en devenant traumatique, conduira à une dégradation des conditions d’intubation et surtout de ventilation.

I. Murat (Paris-Hôpital Trousseau) a expliqué comment protéger les voies aériennes de l’enfant à estomac plein. Les enfants opérés en urgence, porteurs d’une occlusion digestive ou d’une altération de la conscience présentent un risque de régurgitation. L’enfant traumatisé doit être considéré à estomac plein et l’intubation avec une sonde à ballonnet ne devrait plus se discuter. Le ballonnet gonflé avec un mélange air-protoxyde d’azote conserve une pression constante. Certains ballonnets possèdent un mécanisme de pression autorégulée. Le combitube a un ballonnet oesophagien et trachéal mais des ruptures oesophagiennes ont été rapportées lors d’efforts de vomissements. La séquence rapide est parfaitement codifiée, le choix de l’hypnotique dépend de l’hémodynamique, le curare est la syccinylcholine. La sonde gastrique, recommandée dans les cas d’occlusion, ne permet pas le passage de particules solides. Le risque d’inhalation existe aussi au réveil et l’extubation est conseillée chez un sujet parfaitement réveillé.

W. Habre (Genève) a développé les mécanismes de l’hyperréactivité bronchique qui se traduit par une constriction pulmonaire, bronchospasme, ou constriction des éléments visco-élastiques du parenchyme pulmonaire. L’inflammation est constante, médiée par la réaction IgE-mastocytes, le système parasympathique ou le système non-adrénergique non-cholinergique. L’évaluation préanesthésique : anamnèse (dyspnée nocturne, serrement thoracique), investigations respiratoires... débouche sur une préparation : Béta2 agoniste parfois associé à un anti-inflammatoire ou une corticothérapie. En pré-opératoire, l’atropine jouerait un rôle préventif, les anti-histaminiques préviennent la constriction des voies aériennes. L’intubation augmente plus les risques que le masque laryngé, l’halothane est conseillé, le sevoflurane, l’isoflurane et le propofol semblent prometteurs... La compréhension des mécanismes et la détection des sujets à risque devraient permettre une prise en charge raisonnée évitant les complications respiratoires et surtout la constriction pulmonaire.

Y. Pra, C. Righini (Grenoble) ont décrit l’anesthésie pour endoscopies des voies aériennes chez l’enfant et le nourrisson, aux difficultés propres de laquelle s’ajoutent les contraintes liées au partage du site opératoire avec le chirurgien : ventilation et anesthésie par inhalation au travers du matériel d’endoscopie, absence des paramètres respiratoires de surveillance, contrôle de la toux et des mouvements respiratoires pour faciliter le geste chirurgical et éviction de laryngospasme, bronchospasme ou détresse respiratoire. L’anesthésie par inhalation en ventilation spontanée est la technique la plus utilisée, mais la Jet Ventilation à Haute Fréquence doit toujours être prête, le propofol a un rôle de complément et de relais, l’anesthésie locale des voies aériennes est systématique, le morphinique peut être la nalbuphine, l’alfentanyl, le fentanyl ou le rémifentanil.

F. El Hammar et A. M. Cros (Bordeaux) ont détaillé la technique de la jet-ventilation en pédiatrie qui présente les mêmes avantages et contraintes que chez l’adulte. Le barotraumatisme est la principale complication, parfois une blessure par le cathéter de jet peut survenir. Cette technique impose une parfaite connaissance de la physiologie respiratoire aux différents âges et une surveillance attentive de la liberté des voies aériennes, des mouvements du thorax et de la pression téléexpiratoire qui peut être faussement rassurante ! La jet ventilation réduit le risque d’incendie du LASER, le risque d’inhalation est théorique sauf en cas de d’injection supra-glottique. L’ héliox est intéressant en cas d’hypercapnie ou de constante de temps expiratoire élevée.
P. Gerson et G. Orliaguet (Paris-Hôpital Necker) ont décrit la prise en charge des dyspnées aigües de l’enfant en pré-hospitalier qui nécessite une prise en charge rapide et adaptée. Elles résultent de pathologies des voies aériennes supérieures : infections, pathologies congénitales (malformations, dyskinésies) ou autres (allergies...) ou inférieures : bronchiolites, asthme, pneumopathies, traumatismes, corps étranger ou même pathologies non respiratoires. L’évaluation de la gravité et la prise en charge optimale doivent être rapidement réalisées. La prévention doit être accentuée.

I. Wroblewski et I. Pin (Grenoble) se sont penchées sur le devenir des enfants ayant présenté un corps étranger bronchique. Les complications peuvent apparaître dès la laryngoscopie : complications mécaniques, cardio-respiratoires, ou être plus tardives : réaction granulomateuse, d’autant plus fréquente que l’extraction a été plus tardive, infections respiratoires ou bronchiectasies. Le diagnostic et l’extraction précoce, confiée à une équipe spécialisée, permet le plus souvent une récupération sans séquelle, ce qui n’exclue pas l’éducation des parents et leur formation à la manœuvre de Heimlich.



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