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15ème Congrès Marseille - 2001
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 17 juillet 2008

Marseille, 9 novembre 2001
Information préopératoire en ORL
Prise en charge du patient en anesthésie ORL
Situations critiques pédiatriques en ORL

Le thème de la première session était l’information du patient vue par les différents protagonistes. C. Compagnon, représentant les associations de patients, rappelle que l’information et surtout la manière dont elle est dispensée, fait déjà partie du traitement. Selon une récente enquête de l’IPSOS, 70 % des patients jugent primordial l’accès à l’ensemble des informations les concernant, même relatives aux difficultés rencontrées dans le diagnostic ou le choix de leur traitement et 91 % estiment important qu’on leur propose un deuxième avis médical. Le médecin n’est plus celui qui décide mais celui qui aide le patient à prendre une décision en lui transmettant les informations. Les affections chroniques transforment le mode de réponse visant la guérison en un travail de gestion quotidienne de la chronicité.

G. Dupuis (Issy les Moulineaux) rapporte le point de vue du chirurgien. L’information pré-opératoire doit être globale, éclairant le patient sur son état de santé, sur le déroulement prévisible de l’intervention et les bénéfices qu’il peut en attendr,e sur les inconvénients de la méthode, les risques qu’il encourre et les précautions qui seront prises pour les diminuer. Elle doit être loyale et intelligible. L’information orale est de tradition médicale et peut se faire en présence d’un membre de la famille ou d’un traducteur. L’information écrite est plus complète et permet au patient de l’approfondir ultérieurement. Sa signature n’est pas nécessaire.

A.Lienhart (Paris) rapporte l’analyse de l’anesthésiste. Le nouveau code de déontologie en 1995 a défini par décret de nouvelles obligations professionnelles. Un arrêt de la Cour de Cassation puis du Conseil d’Etat ont renversé la charge de la preuve. L’information ne doit être ni restreinte ni excessive, expliquer les bénéfices sans taire les risques. Elle doit être synthétique et claire, validée et laisser une trace dans le dossier médical. Elle doit permettre de répondre aux questions du patient, chaque praticien informant le patient sur son intervention tout en la replaçant dans une perspective de rapport bénéfice-risque concernant l’ensemble de la thérapeutique.

J. Camboulives (Marseille) développe les modalités de l’information en anesthésie pédiatrique, qui concerne l’enfant dès qu’il peut comprendre et ses parents. Le risque anesthésique qui a beaucoup diminué ces vingt dernières années (1/100 000), reste un peu plus important chez l’enfant de moins de un an mais toujours inférieur aux risques de la vie courante. L’information a pour but de diminuer l’anxiété et d’améliorer la qualité des soins et peut se faire sous forme de brochure ou de film vidéo.
Le point de vue du juriste a été abordé par D. Thouvenin. Depuis l’arrêt Hedreul en 1997, la manière dont les intérêts du patient sont pris en considération a fondamentalement changé. Le médecin prenait en charge les intérêts du patient, de façon subjective. Les références médicales et les recommandations de bonne pratique lui impose un comportement objectif. Les références objectives sont publiques. L’information est devenue centrale et des recommandations ont été établies par l’ANAES en avril 2000.

Elles concernent cinq points :
- le contenu de l’information

  1. la maladie et son traitement
  2. l’état du patient et sa prise en charge
    Elle doit être hiérarchisée, reposer sur des données validées, présenter les avantages puis les inconvénients et risques. Elle doit être compréhensible.
    - les modalités
  3. l’information aide, permet le dialogue et la personnalisation
    - mise en cohérence des informations par chaque médecin et synthèse globale
    - qualité des documents écrits éventuellement validés par des associations de patients
    - évaluation :
  4. satisfaction des patients à l’égard de l’information
  5. projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé (05/09/2001) « Toute personne doit être informée sauf urgence ou impossiblité »

Le deuxième thème abordé concernait la prise en charge du patient ORL.

G. Hughes (Marseille) a développé la prise en charge du neurinome de l’acoustique associant une anesthésie profonde de longue durée maintenant une pression de perfusion centrale voisine de 80 mm Hg et un réveil rapide nécessaire à une évaluation neurologique précoce. L’association remifentanil-propofol-desflurane donne des résultats satisfaisants.

X. Capdevila (Montpellier) a recherché les répercussions de l’anesthésie locale sur la fonction des voies aériennes supérieures, précisant qu’elle entraîne des dérèglements de la mécanique laryngo-pharyngée transitoires mais importants. L’inhibition des récepteurs pharyngo-laryngés permettant une intubation vigile serait plus dépendante de la technique d’anesthésie locale que de la concentration. L’utilisation du ballonnet de la sonde d’intubation comme réservoir d’une solution de lidocaïne à 2% bicarbonatée permettrait de réduire significativement les quintes de toux et les maux de gorge au réveil. En solution à 4% adrénalinée, elle permet de prolonger l’analgésie post-opératoire des rhinoplasties.
A. Giovanini (Timone-Marseille) a décrit l’intérêt de l’endoscopie virtuelle dans l’approche des sténoses laryngotrachéales.

J. Hajjar a rappelé les recommandations des Sociétés Savantes concernant la préparation de l’opéré : traitement des infections à distance, arrêt du tabac, dépilation électrique en pré-opératoire immédiat, douche, lavage puis désinfection du champ opératoire avec un antiseptique de la même famille, antibioprophylaxie qui ont transformé le pronostic des actes chirurgicaux. Mais l’infection reste la principale complication chirurgicale et des approches expérimentales (renforcement des défenses immunitaires) visent à réduire encore la fréquence de ces infections.

F. Gouin (Marseille) a fait le point sur le risque « prion » en anesthésie-réanimation. Il faut actuellement prendre en compte la nouvelle forme de la maladie de Creutzfeldt-Jakob liée au nouveau variant présent non seulement dans le système nerveux et l’œil mais aussi dans les tissus lymphoïdes, même en phase préclinique. L’usage unique et la protection jetable doivent être utilisés chaque fois que cela est possible, sinon du matériel autoclavable, à défaut du matériel supportant un procédé d’inactivation chimique par la soude ou l’hypochlorite de sodium. La traçabilité doit être assurée chaque fois que du matériel recyclable a été au contact avec des tissus infectieux. Les respirateurs ne sont pas concernés. L’usage unique est recommandé pour les lames de laryngoscope et les masques laryngés.
Le fibroscope qui sert à réaliser une intubation doit être considéré comme une lame de laryngoscope, donc subir un double nettoyage puis un nettoyage à l’acide péracétique.

La réunion s’est terminée par quelques communications libres :

C. Calmejane (Timone enfants - Marseille) a décrit un choc hémorragique lors de la reprise d’une amygdalectomie, soulignant l’intérêt du transfert dans un cadre adapté.

C. Petrognani a décrit la prise en charge d’enfants ayant inhalé des cacahuètes, par les hôpitaux de Dakar.

N. El Harrar (Maroc) a évalué la fréquence de l’intubation difficile dans le service d’ORL de l’hôpital de Casablanca.

G. Gueret (Brest) recommande l’utilisation du connecteur 7 ml avec le respirateur Mistral, nouvel appareil de jet-ventilation car la pression télé-expiratoire reflète la pression intra-trachéale avec une plus grande gamme de fréquences, et de cathéters.

F. Masson (Villejuif) a décrit la mise en place difficile d’un cathéter transtrachéal chez un patient présentant une tumeur prétrachéale.

Et B. Lévy (Marseille) a souligné l’intérêt de la corticothérapie pharyngo-laryngée locale dans la prévention des douleurs post intubation en post opératoire immédiat, non retrouvé ultérieurement.

- D. Boisson-Bertrand, Vice-Présidente du CARORL



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