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14e Congrès - Rennes 2000
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 24 octobre 2008

Le thème de la matinée était l’ORL pédiatrique.

Les indications d’adéno-amygdalectomie ont beaucoup diminué, celles de l’adénoÏdectomie restent fréquentes (obstruction symptomatique des voies aériennes supérieures et otite moyenne aiguë récidivante ou séromuqueuse) de même que pour l’amygdalectomie (angines récidivantes compliquées ou tuméfaction bilatérale avec répercussion fonctionnelle) (B. Godey, Nantes).

A.M. Cros (Bordeaux) a défendu la protection des voies aériennes dans les adénoïdectomies. Elle diminue le risque respiratoire et cardiovasculaire, permet de moduler la profondeur de l’anesthésie et améliore le confort chirurgical. Le masque laryngé paraît plus indiqué que la sonde endotrachéale car il provoque moins de spasmes et de désaturation chez l’enfant enrhumé, moins de vomissements et procure un réveil plus calme.

Le bilan de coagulation a une faible valeur prédictive, l’anamnèse est peu fiable, seules deux notions font l’objet d’un consensus : la prescription d’un bilan avant l’âge de la marche et l’inutilité du contrôle d’un bilan antérieurement normal. La prescription d’un bilan d’hémostase doit se faire dans le cadre d’un protocole commun, élaboré par l’anesthésiste, le biologiste et le chirurgien (V. Deramoudt, Rennes).

La douleur postopératoire ne doit pas être sous-estimée chez l’enfant, même si elle est moindre chez le plus petit. Elle est due au spasme des muscles laryngés et des piliers du voile, à l’irritation des terminaisons nerveuses, à l’inflammation superficielle et aux efforts de déglutition. Le traitement antalgique doit commencer en début d’intervention. Il peut associer Prodafalgan® intraveineux ou intrarectal et acide niflumique à renouveler quatre fois. Il peut être complété en salle de surveillance postinterventionnelle par la nalbuphine associée ou non à l’ondansétron (Zophren®), puis lorsque le relais peut être pris per os, remplacé par l’association paracétamol et codenfan ou efféralgan codéiné.

La cure des fentes palatines a été abordée par E. Wodey (Rennes). Les risques anesthésiques sont essentiellement dus au jeune âge du patient, aux infections respiratoires, aux malformations associées et aux difficultés d’intubation.

L’anesthésie pour endoscopie ORL de l’enfant a été traitée par C. Penon (Bicêtre) qui a insisté sur les particularités de l’enfant : larynx étroit non extensible, tendance au spasme, faible réserve en oxygène et consommation élevée et les impératifs chirurgicaux (maintien d’une ventilation spontanée).

Les impératifs chirurgicaux ont été décrits chez l’adulte par G. Clech (Rennes). Ils associent une bonne exposition du larynx, sans gêne glottique permettant d’observer, si besoin, la mobilité des cordes vocales. La laryngoscopie diagnostique ou thérapeutique peut parfois se prolonger et se compliquer, et nécessite toujours une excellente collaboration entre les différents membres de l’équipe soignante.

Différentes techniques permettent de répondre aux impératifs de l’endoscopie des voies aériennes de l’aduite (V. Billard, Villejuif F Servin, Bichat). La ventilation peut être spontanée ou contrôlée, selon le mode conventionnel ou avec jet ventilation. Le propofal peut être utilisé en perfusion, mais le mode Aivoc semble plus précis. L’analgésie peut faire appel à !’alfentanil ou au rémifentanil. Elle peut être plus profonde en ventilation contrôlée, mais doit rester rapidement résolutive au réveil.

La prise en charge d’un enfant atteint de papillomatose laryngée est parfois critique, comme l’a souligné M. Van Boven (Bruxelles), car il faut sécuriser les voies aériennes d’un enfant dyspnéique en permettant le geste chirurgical au laser. L’enfant peut respirer spontanément ou être intubé. La curarisation et la ventilation assistée (avec jet ventilation ou à haute fréquence ou non) sont également possibles. Certains préconisent même des techniques en apnée.

La sténose sous-glottique de l’enfant est une deuxième situation critique (MC. Dubois, Trousseau, Paris) d’autant plus grave que l’enfant est plus jeune. L’endoscopie préalable peut guider la thérapeutique en évitant d’être traumatique. Il est souhaitable de conserver la ventilation spontanée, éventuellement avec masque laryngé, laryngotube ou sonde d’intubation de petit calibre. La trachéotomie est préférable à la ponction transtrachéale en cas de difficulté. La jet ventilation peut être utilisée, mais l’expiration doit toujours être ménagée.

L’Aivoc est utilisable en pédiatrie comme l’a montré M. Videcoq (Nantes) avec Diprifusor™ à partir de 30 kg ; d’autres modèles permettent de l’utiliser chez l’enfant jusqu’à un an. L’Aivoc permet d’optimiser l’utilisation du propofol en évitant les apnées et l’hypotension d’induction et le surdosage d’entretien. En l’absence d’équipement, on peut utiliser un mélange de rémifentanil-propofol dans le rapport de 1/500 (25 à 100 mg·kg-1.min-1 pour le propofol et 25 à 100 mg·kg-1.min-1 pour le rémifentanil) pour actes longs, 1/1 000 pour les actes courts, le débit étant adapté à l’intensité des stimulis nociceptifs.



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