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13ème journée - 2006
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 2 novembre 2009

Mercredi 27 septembre 2006

La 13ème Journée des Clubs a eu lieu au cours du Congrès de la SFAR. Les thèmes en étaient le prise en charge des épistaxis et la pratique de l’ambulatoire.


La prise en charge de l’épistaxis de l’adulte aux urgences a été développée par E. Biyick (Paris) qui a précisé, après un rappel anatomique, que si l’épistaxis reste la plus fréquente des urgences ORL, il affecte surtout l’homme âgé et ne nécessite une prise en charge que dans un cas sur 10.
Après une évaluation générale, le nettoyage et l’anesthésie de la fosse nasale à la lidocaïne naphazolinée suffisent dans bien des cas. Compression digitale, cautérisation, tamponnement antérieur ou irrigation à l’eau chaude tentent de contrôler le saignement. En cas d’échec, le tamponnement postérieur, les sondes à ballonnets, l’infiltration du canal palatin postérieur ou une septoplastie peuvent être proposés. La chirurgie d’hémostase ou l’embolisation restent les tentatives ultimes. Dans le cas particulier de la maladie de Render-Osler, les injections intramuqueuses d’ethibloc et l’exclusion narinaire sont actuellement utilisées en raison du caractère récidivant des épistaxis. L’enquête étiologique permettra de contrôler les comorbidités des patients et débouche souvent sur une prise en charge multidisciplinaire.

Les épistaxis résultent parfois d’un trouble de l’hémostase et X. Sauvagnac (Tours) a explicité la gestion des anticoagulants et antiagrégants. Le traitement local doit préférer les pansements résorbables auquel peut être associé l’acide tranexamique, l’administration locale de plaquettes ou la colle de fibrine. L’aspirine et les AINS prolongent le temps de saignement en affectant la fonction plaquettaire durant 5 à 7 jours. En cas d’accidents ischiémiques récidivants ou d’angor instable, le traitement doit être maintenu. S’il y a double traitement, l’aspirine doit être poursuivie et le clopidogrel arrêté 5 j. Si l’hémorragie est incontrôlable, la transfusion plaquettaire (1 CPS pour 7 kg) est le seul recours. La desmopressine a été proposée car elle améliore la fonction plaquettaire par libération du facteur VIII, mais il y a risque d’hyponatrémie. Lors d’épistaxis dus aux antivitamines K, la vitamine K, les produits du complexe prothrombinique, le PFC sont possibles.La prise en charge dépend du niveau d’INR, de l’importance du saignement et de l’indication du traitement. Pour les surdosages hépariniques, également , l’indication des doses curatives influe sur la démarche thérapeutique.

Les gestes chirurgicaux ont été décrits par C.Debry (Strasbourg).La ligature artérielle est seule utilisable pour les artères ethmoïdales.Lorsqu’elle est proximale ,persiste un risque de reperméabilisation secondaire.La chirurgie endoscopique concerne surtout la sphénopalatine,elle serait aussi efficace que l’embolisation de la carotide externe mais moins iatrogène.
Le point de vue du Directeur de l’Hôpital sur la chirurgie ambulatoire a été rapporté par A. Costa (Paris). La décision d’activité ambulatoire reste soumise à l’autorisation des tutelles régionales DDASS-SROS pour une durée de 5 ans. Cet engagement porte sur un volume d’activité à charge de l’assurance maladie et sur la mise en place d’une évaluation périodique. La chirurgie ambulatoire est soumise à des textes spécifiques. Cette structure doit être facilement identifiable par les usagers et fait l’objet d’une organisation spécifique. Ce projet est organisationnel et non financier. Ces séjours coûtent moins chers à l’assurance maladie, principalement en raison de l’absence d’hospitalisation. La tarification à l’activité a pour objectif de développer une logique de résultats et d’accroître une souplesse de gestion. Le modèle budgétaire est inversé. La TAA a un effet plus incitatif mais aussi plus inflationniste.

JP Sales (Paris) a précisé les structures dans lesquelles doivent se développer l’activité ambulatoire, activité soumise à autorisation incluse dans la carte sanitaire, dont les conditions de fonctionnement sont régies par les décrets de 1992 et un arrêté de 1993. Ces textes décrivent plus des fonctions que des normes, par contre ils imposent un médecin coordinateur. Malgré ces textes, il persiste des cas de chirurgie ambulatoire foraine qui ne peuvent faire apparaître aucun bénéfice.

J.M. Devys (Paris) s’est plongé dans l’optimisation des blocs opératoires. Le fonctionnement optimal des sites opératoires est un indicateur de la qualité d’organisation d’un établissement de soins. Il doit être régi par des règles écrites. La décision de changement ou d’amélioration dépend de l’évolution d’indicateurs. L’indicateur le plus utilisé est le taux d’occupation des salles, il est modulé par le taux d’annulation de patients, le taux de patients présents en salle en fin de journée. Le conseil de bloc est une obligation réglementaire depuis 1998 mais son efficacité est souvent insuffisante. La programmation de l’ensemble des sites opératoires n’est pas facile, les durées d’occupation de salles sont difficiles à évaluer. L’optimisation des salles d’opérations est une nécessité économique, de plus elle évite le mécontentement et la démotivation des personnels.

La gestion des complications de l’ambulatoire a été abordée par M. Spenle (Mulhouse). Bien que ce mode de prise en charge ne génère pas de complications spécifiques, il faut néanmoins avoir une organisation sans faille et une vigilance de tous les instants. La non sortie du patient, qui nécessite d’avoir des lits de replis, peut provenir d’un passage tardif au bloc ou de l’absence d’accompagnement, plus fréquemment cette non sortie peut être justifiée médicalement, mais le plus souvent elle est due à un problème anesthésique : malaise vagal, hypotension artérielle, douleurs, nausées, vomissements. Les complications précoces surviennent dans les 24 heures, elles peuvent être prévenues par le rappel systématique du patient le lendemain. Les complications tardives ne sont pas différentes de celles de l’hospitalisation traditionnelle. Les complications administratives sont souvent résolues par des protocoles de prises en charge.



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