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12ème Congrès Biarritz - 1998
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 4 février 2011

BIARRITZ - 13 novembre 1998
Anesthésie dans la chirurgie du ronflement et du SAS
Chirurgie endo-nasale : conduite à tenir

La 12e réunion du CARORL a eu lieu le vendredi 13 novembre à Biarritz. Les thèmes étaient : Anesthésie pour chirurgie du ronflement et chirurgie endonasale.

P. LEVY (Grenoble) a expliqué la physiopathologie du ronflement et l’interaction étroite existant entre l’activité musculaire et les modifications anatomiques provoquant l’augmentation de résistance des voies aériennes supérieures et leur possibilité de se collaber, reflétant les propriétés mécaniques des structures laryngées. Le collapsus laryngé survient en regard du voile du palais ou en arrière de la base de langue et résulte d’un déséquilibre entre la force de contraction des muscles dilatateurs et la pression négative inspiratoire. Le rétrécissement permanent du calibre pharyngé, les modifications des propriétés de la paroi pharyngée, la perte d’efficacité des muscles dilatateurs sont à l’origine de ce collapsus. P. ESCOURROU (Clamart) a détaillé la démarche diagnostique du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) chez l’adulte ronfleur qui débute par l’interrogatoire (ronflement, pauses respiratoires nocturnes, somonolence diurne, questionnaire d’Epwarth) et l’examen clinique (obésité, cou large, macroglossie, voile du palais long et oedémacié, hypertrophie amygdalienne). La polysomnographie, plus simplement l’oxymétrie de pouls, ou l’utilisation d’appareils multivoies évaluant la respiration par des signaux indirects permettent de mieux cerner la pathologie.

Les particularités de ce syndrome chez l’enfant ont été soulignées par S. BOBIN (Bicêtre). Il se différencie de celui de l’adulte par un retentissement clinique spécifique (retard staturopondéral, hypertension, coeur pulmonaire, déformation thoracique), la prédominance étiologique de l’hypertrophie amygdalienne (70 %), sans qu’il y ait de relation entre la taille des amygdales et l’importance du SAOS, (30 % des cas résultent de dysmorphies maxillofaciales), et l’efficacité thérapeutique de l’amygdalectomie.

Le SAOS expose aux complications périopératoires (intubation difficile, complications cardiovasculaires ou respiratoires, peropératoires, apnées postopératoires). Le risque majeur est la méconnaissance de ce syndrome, c’est pourquoi C. PENON (Bicêtre) a préconisé sa recherche systématique qui permet de proposer la technique d’anesthésie la plus appropriée et d’établir une surveillance postopératoire et une analgésie adaptées.
L’anesthésie a été abordée par M. FISCHLER (Suresnes). Seule une prémédication à l’aide d’hydroxyzine ou d’une imidazopyridine n’altère pas la réponse des centres respiratoires. L’intubation vigile après anesthésie locale topique sous contrôle fibroscopique est indiquée dès qu’il y a suspicion d’intubation difficile.

Les médicaments à brève durée d’action sont préférables. Les patients sont installés en position demi-assise sous 02 en salle de surveillance postinterventionnelle. Cette stratégie postopératoire a été développée par G. DHONNEUR (Créteil). La pression positive peut être reprise dès que possible et la surveillance respiratoire assurée jusqu’à 3 jours après l’arrêt des morphiniques..

Le deuxième thème concernait la chirurgie endonasale et D. STOLL (Bordeaux) a décrit les principales interventions : méatotomies (moyennes, inférieures sphénoïdales-, ethmoïdectomies (antérieures, complètes et nasalisations).

Les complications sont souvent mineures, les plus graves restent la rétraction de l’artère ethmoïdale, provoquant un hématome rétro-orbitaire compressif avec risque de cécité et la la brèche méningée.

L’évaluation et la préparation du patient à l’intervention sont des étapes décisives (D. BOISSON-BERTRAND, Nancy). Après avoir apprécié la gravité de l’asthme, souvent cortico-dépendant, il convient de prévenir ou supprimer l’obstruction bronchique à l’aide d’antiinflammatoires et de bronchodilatateurs. L’anxiété du patient sera calmée, les intolérances médicamenteuses respectées, une consultation d’allergologie peut être un apport utile.

Cette chirurgie peut être pratiquée sous anesthésie locale (M.L. NAVEZ, St-Etienne). L’anesthésie peut être topique ou par infiltration en respectant les posologies . Elle peut être tronculaire pour la chirurgie nasale (nerf maxillaire, nerf infraorbitaire, nerf dentaire antérieur). Ces différentes techniques peuvent se compléter ou être associées à une sédation.

A.M. CROS (Bordeaux) a traité l’anesthésie générale. Les impératifs de cette chirurgie sont la protection des voies aériennes (sonde armée ou masque laryngé), le contrôle du saignement, obtenu par vasoplégie, drainage postural, analgésie et hypocapnie. Les produits choisis ne doivent pas être bronchoconstricteurs mais d’élimination rapide. De même, il faut éviter les stimulations nociceptives (gaz froids, stimulations chirurgicales, accumulation des secrétions au réveil ...). L’anesthésie générale, apportant le confort du malade, peut se combiner à l’anesthésie locale, améliorant celui du chirurgien.

La journée s’est terminée par quelques communications libres.C. ROCCHICCIOLI (Suresnes) a évalué à moins de 2 % les complications cardiovasculaires postopératoires après interventions pour SAOS. S. COLOMBANI (Bordeaux) a insisté sur la nécessité de faire coïncider le pic de paracétamol avec la période de réveil dans l’amygdalectomie de l’enfant. J.M. DEVYS (Villejuif) a décrit un cas d’oedème pulmonaire après morsure du tube du masque laryngé associé à de grands efforts respiratoires et souligne l’intérêt du cale-bouche.



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