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11ème Journée - 2004
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 6 novembre 2009

Le premier thème abordé par le CARORL concernait les situations critiques en pathologie cervico-faciale et J. STEPHANAZZI (Percy) a développé la prise en charge des brûlés cervico-faciaux qui représentent 30 % des brûlés. L’inhalation des fumées conditionne le pronostic de ces brûlures. Les voies aériennes réagissent à une agression toxique (CO,cyanure), mécanique, inflammatoire (interleukines, cytokines) et infectieuse par une obstruction secondaire à un œdème réactionnel, à un dépôt de suies et une constriction réalisent un véritable garrot. L’intubation et plus souvent la trachéotomie s’impose lors des brûlures graves (40 %), de détresse respiratoire immédiate ou probable, principalement s’il y a eu inhalation de fumées. La fibroscopie est indispensable pour confirmer les lésions et les traiter (aérosols mucolytiques, fluidifiants).

La conduite à tenir face à un traumatisme de la face en urgence a été exposée par C. BELIARD et JP PERRIN (Nantes). Les déplacements osseux, l’œdème, la présence de sang ou de corps étrangers peuvent menacer la perméabilité des voies aériennes. Le patient parfois non coopérant, risque de ne pas être à jeun. L’hémorragie aggrave toujours les manifestations respiratoires et certaines lésions associées engagent le pronostic vital. L’intubation est souvent difficile, le choix de la technique dépend des impératifs chirurgicaux, de la gravité de l’obstruction respiratoire, de l’expérience de l’opérateur. Si la voie nasale est prescrite le combitude, le masque laryngé et même l’intubation rétrograde peuvent être utiles. La cricothyrotomie et la ventilation transtrachéale sont des techniques de sauvetage fréquemment utilisées.

O. LACCOURREYE et J. BERTRAND-DELIGNE (Paris) ont évoqué l’abord des voies aériennes en situation de détresse respiratoire rappelant l’intérêt de l’intubation en séquence rapide et de l’arbre décisionnel de la SFAR en cas de patient non intubable non ventilable. Le trachéobronchoscope peut faciliter l’exposition.

La cricothyrotomie pratiquée par 50 % des anesthésistes ne provoque pas plus de complications que la trachéotomie par contre sa transformation en trachéotomie donne plus de complications aiguës. L’incidence des complications tardives doit inciter à un contrôle ORL à distance.

Le 2ème thème concernait la limitation des complications de l’intubation. Les lésions liées à l’intubation trachéale, détaillées dans la conférence de consensus de juin 2002 peuvent être graves, elles sont généralement peu fréquentes. Les douleurs pharyngolaryngées par contre représentent les doléances post-anesthésiques les plus citées, parmi lesquelles il faut discerner celles qui nécessitent un traitement et risquent d’entraîner de lourdes séquelles. La taille de la sonde, la qualité de l’intubation, la mobilisation peropératoire du cou sont des facteurs favorisants auxquels les femmes sont plus sensibles. Une douleur persistant au-delà de 24 heures doit faire pratiquer une laryngoscopie.

JL. BOURGAIN (Villejuif) a insisté sur leur prévention par une intubation minutieuse chez un patient suffisamment endormi avec une sonde de taille adaptée, un monitorage de la pression du ballonnet, une vasoconstriction préalable de la muqueuse nasale lorsque cette voie est choisie, une éviction des mouvements de la sonde tant peropératoire qu’au réveil (brucking).

G. GUERET (Brest) a détaillé les précautions qui permettent de limiter les complications de l’intubation. Le toothguard préviendrait les lésions dentaires mais augmente les difficultés d’intubation. L’inexpérience de l’anesthésiste pourrait également être en cause. La sonde gastrique favorise les douleurs pharyngolaryngées, la lidocaïne les atténue surtout en solution bicarbonatée dans le ballonnet, le methylprednisolone et le ketoprofene transdermique également.

F. STARK (Bordeaux) a insisté sur la qualité de l’anesthésie devant permettre une laryngoscopie aisée avec une ouverture des cordes laissant passer le tube sans réaction du patient. La curarisation améliore les conditions d’intubation. L’utilisation d’un morphinique diminue la réaction somatique et neurovégétative à l’intubation mais peut entraîner une diminution significative de la pression artérielle. Le curare, l’hypnotique et le morphinique doivent être injectés de façon à faire coïncider leur pic d’action.

La perfusion continue de l’hypnotique ou du morphinique permet d’attendre l’installation du bloc en limitant les effets hémodynamiques du bolus. L’intubation est possible sans curare si l’intervention ne le nécessite pas. Le choix des agents et des doses prend toute son importance. L’intubation sous sévorane nécessite une concentration cérébrale suffisante, l’adjonction d’un morphinique permet de diminuer le MAC.

AM. CROS (Bordeaux) a développé les techniques alternatives à l’intubation trachéale. Chef de file des dispositifs supra glottiques, le masque laryngé existe en version classique et flexible, plus adaptée à la chirurgie céphalique. Ces deux dispositifs existent à usage unique. Le proseal, grâce à son tube de drainage, est plus efficace contre les régurgitations. Le tube laryngé existe également à usage unique et en version munie d’un tube de drainage. Plus récemment a été proposé le PA xpress. Ces dispositifs doivent être étanches. Le Proseal assure une meilleure protection que le masque classique contre les régurgitations favorisées par un allègement de l’anesthésie. Le tube laryngé et le PA xpress auraient une pression de fuite supérieure limitant aussi l’insufflation gastrique qui se produit lorsque la pression de crête dépasse la pression de fuite. La ventilation en mode pression contrôlée, en limitant la pression de crête, diminue le risque de régurgitation.



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