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10ème Journée - 2003
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 6 novembre 2009

Compte-rendu de la 10ème Journée des Clubs : CARORL

L’application de la Conférence de Consensus sur la prise en charge des voies aériennes à l’anesthésie maxillofaciale et otorhinolaryngologique a été l’un des thèmes choisis par le CARORL au cours de la 10ème Journée des Clubs lors du Congrès de la SFAR.

En effet, le maintien de la perméabilité des voies aériennes est un souci permanent dans ces deux spécialités. J.L. Bourgain (Villejuif) a développé les difficultés de la préoxygénation chez des patients porteurs de dysmorphies ou présentant un temps d’apnée réduit. Une insuffisance d’anesthésie ou une bronchite chronique peuvent nécessiter une augmentation de la pression d’insufflation qui, au-delà de 25 cm d’eau, majore plutôt le risque d’insufflation oesophagienne. En cas de trismus peu sévère, le Fastrach, plus facile à poser, est plus efficace que le masque laryngé car sa pression de fuite est supérieure. La jet-ventilation par ponction intercricothyroïdienne peut être une alternative en cas d’échec, que l’oxygène soit administré manuellement ou à l’aide d’un respirateur, le risque de cette technique reste le barotraumatisme. Autre technique, l’aide inspiratoire prévient les épisodes de désaturation au cours des manœuvres d’intubation (fibroscopie). La trachéotomie peut être une solution ultime dont les complications sont rares mais gravissimes. L’induction de l ‘anesthésie doit se faire en maintenant la ventilation spontanée, le contrôle de la profondeur d’anesthésie et du relâchement musculaire est indispensable.

Le matériel dont on doit disposer est sa maintenance ont été évoqués par D. Faucon (Marseille). Les sondes préformées, plus faciles à fixer mais présentant une plus grande résistance et les sondes armées sont plus utilisées en chirurgie céphalique. Parallèlement, les masques laryngés renforcés sont plus spécifiques à ce type de chirurgie. Les consignes d’entretien, les tests de vérification avant réutilisation doivent être scrupuleusement respectés. Une carte de traçabilité doit être remplie. L’arrivée sur le marché du masque laryngé à usage unique devrait simplifier ces procédures.

B. Debaene (Poitiers) a rappelé quelques points importants concernant l’induction anesthésique. Les lésions laryngées sont liées à la qualité de l’intubation. L’association de plusieurs produits doit tendre à faire coïncider leur pic d’action. Le curare améliore toujours les conditions d’intubation, mais il faut garder présent à l’esprit le risque d’intubation difficile toujours plus important en chirurgie ORL ou maxillofaciale et dépister les curarisations résiduelles. Les benzodiazépines peuvent également entretenir une dépression respiratoire prolongée.

B. Bauy (Grenoble) en décrivant les techniques d’intubation standard et alternatives a insisté sur la place particulière de la lame droite qui « charge » l’épiglotte après avoir été introduite en position médiane ou latérolinguale. L’intubation nasale est également fréquemment pratiquée après préparation de la narine (vasoconstricteur), à l’aide d’une sonde souple, de petit calibre lubrifiée, introduite perpendiculairement, biseau orienté vers l’extérieur. La bonne position du patient diminue l’incidence de l’intubation difficile (plus difficile à trouver si la tête est sur une tétière) ainsi que le BURP. Les mandrins longs facilitent l’intubation en cas de grade de Corm........ élevé. La technique de pose du masque laryngé renforcé doit être rigoureuse car la flexibilité du tube la rend plus délicate.

Les lésions liées à l’intubation orotrachéale et aux techniques alternatives ont été décrites par D. Boisson-Bertrand (Nancy). L’intubation nasale, lorsque la technique n’est pas rigoureuse, peut entraîner des lésions souvent mineures (epistaxis). Les abrasions turbinales ou cornéennes peuvent être asphyxiques, les perforations devenir invalidantes (synéchies) ou avoir une évolution plus sévère (liquorrhée). Les intubations sélectives dues aux sondes préformées entraînent parfois des atélectasies des augmentations de pression. Celles-ci peuvent également être dues à la morsure de tubes armés (sondes ou masques laryngés). Les traumatismes directs se rencontrent avec les sondes rigides (microchirurgie) ou certaines sondes à laser (esquilles métalliques). La combustion de la sonde dans ce type de chirurgie est rare lorsque les précautions d’utilisation sont respectées.

L’anesthésie ambulatoire était le deuxième thème retenu pour cette journée. Est-elle applicable aux amygdalectomies ? V. Deramoudt (Rennes) a répondu à cette question. Le quart des amygdalectomies est réalisé en hospitalisation de jour. Cette pratique permet la réduction des infections nosocomiales et des frais de séjour, surtout si l’hospitalisation se fait dans une structure spécialisée. L’information du patient, l’application de protocole sécurise l’acte. Le risque hémorragique peut être limité par une surveillance adaptée (intervention ................... le risque respiratoire par une sélection rigoureuse des patients. Les nausées-vomissements sont prévenus par une prémédication (midazolam), une technique anesthésique (suppression N20), un protocole anti-émétique per et post-opératoires adaptés. La prévention de la douleur peut être assurée par des infiltrations locales et des protocoles antalgiques.

L’application de l’anesthésie ambulatoire aux avulsions dentaires a été exposée par J. Valfrey (Strasbourg). Le choix de l’anesthésie ambulatoire est là aussi conditionné par le risque hémorragique respiratoire infectieux et la persistance d’une douleur. Elle s’adresse aux patients pour lesquels ces risques sont contrôlés et à ceux qui, en fonction du terrain, sont mieux pris en charge par des milieux spécialisés. Par contre, elle reste contre-indiquée pour les sujets à risque nécessitant une surveillance particulière ou appartenant à un milieu social défavorisé



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