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1er Congrès BORDEAUX - 1987
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 18 juin 2014

La première réunion du CARORL a eu lieu à Bordeaux le 2 octobre 1987. Le thème en était : Anesthésie et laryngoscopies en suspension.

A. M. Cros, C. Lafont et M. Milacic (Bordeaux) ont rappelé l’innervation du larynx : un nerf moteur des muscles endolaryngés, le récurrent (branche collatérale du pneumogastrique), et un nerf mixte, le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif mais assurant également l’innervation motrice du crico-thyroïdien. L’innervation végétative est plus diffuse : pneumogastrique et anastomoses avec la chaine sympathique latéro-vertébrale. Les terminaisons nerveuses sensitives sont plus denses dans la région sus-glottique et les bandes ventriculaires. Les réflexes, à adaptation rapide (protection) ou lente (sensibilité profonde), sont essentiellement inspiratoires (apnée, toux, efforts expiratoires) ou cardio-vasculaires (bradycardie, hyper ou hypotension). La laryngoscopie provoque une réponse sympathico-adrénergique qui peut être délétère chez les patients présdisposés.

T. Pottecher, J. Bing, J.L. Chabrol, F. Thomas, J.C. Otteni (Strasbourg) ont abordé le dysfonctionnement du système nerveux végétatif suivant un curage ganglionnaire radical droit . L’atteinte unilatérale du sympathique provoque un allongement de l’espace QT avec parfois torsades de pointes, tachycardie et même mort subite. Il faut donc éviter toute autre cause d’allongement de QT : hypokaliémie ou hypocalcémie. L’utilisation de béta-bloquants peut être licite, surtout chez les patients porteurs d’un allongement de QT congénital.

V. Crinquette, B. Villette, C. Zboralski, J.J. Piquet (Lille) ont développé les critères de choix d’un protocole anesthésique pour la laryngoscopie en suspension. Le terrain, la technique chirurgicale, le type de lésion sont des facteurs déterminants. L’anesthésie inhalatoire est réservée à l’enfant ou à l’adulte trachéotomisé, l’anesthésie intraveineuse est plus modulable. L’anesthésie sans intubation est utilisable avec conservation de la vigilance ou non, elle est à éviter chez les patients fragiles. L’anesthésie avec intubation peut être à induction rapide, avec morphinique et myorelaxant. Elle peut être aussi à induction lente : diazanalgésie profonde avec réversion, mieux tolérée sur le plan cardiovasculaire mais nécessitant une réversion, ou anesthésie potentialisée d’induction lente, chez les patients qui resteront intubés au réveil.

M. Raux et I. Kriegel (Paris-Hôpital Lariboisière) ont décrit la microchirurgie des cordes vocales sur sondes de petit calibre. Cet acte court nécessite une immobilité des cordes vocales et la liberté du champ opératoire tout en assurant la sécurité ventilatoire du patient. L’anesthésie associe propofol, fentanyl et norcuron ou curare dépolarisant, une intubation avec une sonde de diamètre 4 ou 5 et de double longueur permet une ventilation assistée manuelle.

J. Weiller, P. Adelving, A. Juniot, A. Haddad, M.Wilkening (Dijon) ont rapporté une technique d’anesthésie balancée (dextromoramide, vécuronium, méthohexital ou propofol, lidocaïne à 5%) sans intubation pour micro-chirurgie laryngée, la liberté du champ opératoire est très appréciée par le chirurgien. Le risque majeur reste la dépression respiratoire, favorisée par l’obésité, l’insuffisance respiratoire ou l’inexpérience de l’anesthésiste qui peuvent devenir des contre- indications. En cas de dépression respiratoire une intubation de courte durée est toujours possible.

C. Hilleret (Lyon) a montré l’intérêt de l’hynomidate, associé au valium et au fentanyl, dans la laryngoscopie de l’adulte, sans intubation. Cette technique, pratiquée sur 100 patients, dont certains à haut risque cardio-vasculaire, est apparue satisfaisante et maniable.

J.M. de Larminat, C. Boucherez, P. Brard, C. Hérisson, A. Lienhart (Paris-Hôpital St Antoine) , en remplacant la succinylcholine par le vécuronium pour la réalisation d’une jet-ventilation chez 30 patients, ont reconnu une même efficacité à ces deux produits sur les plans chirurgical et ventilatoire. Le vécuronium induit un retard de récupération de 30 minutes, trop important en pratique clinique systématique mais autorisant son utilisation en cas de contre-indication à la succinylcholine.

C. Erb, M.C. Malingué, B. Villette, V. Crinquette (Lille) ont comparé les associations méthohexital- succinylcholine et midazolam-propofol pour la réalisation de laryngoscopies en suspension et ont conclu que si l’association Méthohexital-succinylcholine pouvait être recommandée pour les patients indemnes de toute pathologie, hypovolémiques, insuffisants respiratoires aigus ou en cas d’intubation difficile, l’association Midazolam-Propofol devait être plutôt réservée aux patients asthmatiques, hypertendus ou coronariens, car elle leur permettait de mieux supporter le stimulus nociceptif de l’intubation ou de la laryngoscopie en suspension.
M. Raux et D. Verrières (Paris-Hôpital Lariboisière) ont testé l’association Midazolam-Fentanyl pour les laryngoscopies en suspension et retenu les avantages de ce type d’anesthésie : brièveté de temps d’induction, réduction des doses de morphiniques, confort du patient, réveil rapide et amnésie.

R. Biron, R. Laclaverie, L. Brinquin, M. Tardivel, J.J. Buffat, A. Rigaud (Paris-Val de Grâce) ont montré dans un film leur satisfaction de l’utilisation de la jet-ventilation à haute fréquence (JVHF) complètant une anesthésie associant perfusion continue de propofol-fentanyl et vécuronium, pour la réalisation de laryngoscopies en suspension en ambulatoire car elle permet de concilier un minimum d’encombrement glottique et un bon contrôle des voies aériennes.

F. Boutin, B. Zaghet, E. Nossin, M. Gruvel, F. Devars, G. Gillardeau (Bordeaux) ont proposé l’utilisation d’halothane pour les laryngoscopies chez le nouveau-né et le nourrisson.

V. Lesage, J. Dubos, Y. Capelier, M.J. Ployet, C. Mercier (Tours) ont utilisé avec satisfaction une neuroleptanalgésie : flunitrazépam-phénopéridine avec ou sans dropéridol, avec ou sans halothane ou thiopental selon l’âge, en ventilation spontanée, pour le traitement au LASER des lésions laryngo-trachéales supérieures de l’enfant. Tous ont reçu de la Naloxone en fin d’intervention et ont eu un suivi en réanimation de 24 heures.

S. Donnadieu, A.C. Perie, J.L. Coste, B. Miller (Paris-Hôpital Laënnec) ont détaillé les différents abords trachéaux possibles ainsi que les modes ventilatoires et les techniques anesthésiques qu’ils conditionnent, dans le but d’occuper le moins de place possible .
P. Ravussin (Lausanne) a proposé la ventilation pulsée transcrico-thyroïdienne pour le traitement endoscopique au LASER des lésions laryngées et sous-glottiques. Plus invasive qu’une intubation oro-trachéale, elle offre des conditions opératoires idéales et une ventilation satisfaisante tout en supprimant le risque d’ignition du tube trachéal. Seule technique permettant parfois d’éviter la trachéotomie, elle exige une grande rigueur tant dans les indications opératoires que dans la mise en place du cathéter ou le contrôle per-opératoire de l’hématose.

H. Guénard (Bordeaux) a énuméré les facteurs d’efficacité de la jet-ventilation en anesthésie ORL qui dépendent du réglage du respirateur et des caractéristiques mécaniques thoraco-pulmonaires du patient. Le temps de reflux (séparant le début de l’injection du reflux du gaz délivré), qui est augmenté par le débit de l’injecteur, les résistances et diminué par la compliance du patient, doit être inférieur ou égal au temps inspiratoire, ainsi, pour un rapport Ti/Ttot donné, les patients sont ventilés d’autant plus rapidement que leur compliance thoraco-pulmonaire est basse.

E. Desruennes, J.L. Bourgain, M.F. Cosset, G. Mamelle, J. Truffa Bachi (Villejuif) ont précisé que la JVHF pouvait être utilisée pour les endoscopies ORL de patients à situation critique, en sachant qu’il y a risque d’hypoventilation alvéolaire. En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures, le risque de distension pulmonaire existe mais peut être contrôlé par le monitorage de la pression téléexpiratoire.

C. Boudey, A.M. Cros (Bordeaux) ont étudié l’influence du cathéter sur le volume courant en JVHF sur un modèle expérimental. Si l’augmentation de son diamètre accroit le volume injecté, celle de sa longueur l’affecte peu. Par contre une augmentation de longueur diminue l’entrainement alors qu’il est peu modifié par les variations de diamètre, l’entrainement diminue également lorsque le cathéter pénètre plus profondément la trachée. Le réglage du respirateur modifie les volumes délivrés mais le système d’injection joue également un rôle.

A.M. Cros, H. Guénard et C. Boudey (Bordeaux) ont montré que la jet-ventilation à l’Hélium augmentait la ventilation alvéolaire (débit supérieur de 50 à 60 % avec HE-O2 par rapport à N2-O2) sans augmentation importante des pressions trachéales inspiratoires.

M. Gruvel, F. Boutin, E. Nossin, B. Zaghet, G. Gillardeau (Bordeaux) ont fait part de leur expérience de la JVHF chez l’enfant, insistant sur le monitorage clinique et paraclinique et sur les risques de surpression pulmonaire inhérents à la technique.

D. Esteben, C. Lafont, C. Boudey (Bordeaux) ont précisé que le monitorage de la SaO2 en JVHF était insuffisant pour déceler l’hypoventilation avec hypercapnie et normoxie, qu’il n’était donc pas le reflet de l’efficacité ventilatoire et devait être complèté par celui de la PCO2 et du pH.



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