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09ème Journée - 2002
par Boisson-Bertrand Dominique , mis a jour le 26 mai 2007

SFAR - Paris - 19 septembre 2002

Dans le cadre du 44ème Congrès de la SFAR, la réunion du CARORL a eu pour thème : « Thyroïde et Anesthésie » et « Jet Ventilation ».

Le premier orateur (R.Marechaud - Poitiers) a répondu à la question « faut-il préparer les hyperthyroïdiens ? ». Malgré le vide de la littérature, il semble qu’il faille continuer à préparer ces patients, ce qui permet de contrôler l’hyperthyroïdie, de supprimer le risque toxique, d’éviter la stimulation glandulaire, de réduire l’hémorragie, d’éviter les effets secondaires et de limiter l’hospitalisation. La scintigraphie reste l’examen-clé de l’hyperthyroïdie, seuls l’adénome et le goitre prétoxique n’imposent pas de préparation.

Les antithyroïdiens de synthèse administrés pendant six semaines diminuent le taux d’hormones périphériques sauf en cas d’hyperthyroïdie due à la cordarone. Le lugol prescrit pendant dix jours bloque la sortie des hormones, il peut être remplacé par le lithium en cas d’intolérance à l’iode. Les β bloquants doivent être poursuivis jusqu’à l’intervention. En cas de préparation accélérée, ils peuvent être donnés seuls ou en association avec du lugol ou des corticoïdes. S’il existe une résistance au traitement la chirurgie est réalisée en hyperthyroïdie.

Le repérage des récurrents des parathyroïdes, des ganglions a été confié à JP Chigot (Hôpital de la Pitié - Paris). L’incidence des complications, qui peut atteindre 15% peut être réduite par une sélection des indications, une position du patient correcte, une bonne voie d’abord, un contrôle de l’hémostase, un acte chirurgical rigoureux. Les récurrents doivent être identifiés sur tout leur trajet depuis leur passage sous l’artère thyroïdienne inférieure, sauf dans le cas de goitres très volumineux où leur repérage de haut en bas est préférable. Avant toute réintervention une laryngoscopie est conseillée. Les parathyroïdes doivent être reconnues et parfois réimplantées. Les lésions des nerfs laryngé externe, spinal ou phrénique ou du canal thoracique peuvent également être source de complications.
Les complications postopératoires de la chirurgie thyroïdienne ont été développées par L. Lacoste (Poitiers). La mortalité péri opératoire est devenue une éventualité exceptionnelle représentée essentiellement par des hématomes compressifs. L’incidence de cette complication reste stable (0.89%). L’hémorragie peut être précoce ou retardée et ce délai doit être pris en compte lors de la décision de chirurgie ambulatoire éventuelle. Malgré leur faible volume, le risque vital induit par ces hématomes incite à une surveillance attentive et une réexploration chirurgicale précoce. L’augmentation de volume du cou, une difficulté respiratoire, un drainage productif ou un pansement souillé doivent aussitôt alerter l’équipe soignante car l’évolution peut être rapide.

La paralysie récurentielle est une complication classique de la thyroïdectomie, elle peut être uni (0.73%) ou bilatérale (0.46%). L’atteinte unilatérale peut se limiter à une dysphonie, l’atteinte bilatérale y associe dyspnée et stridor. Son diagnostic repose sur la laryngoscopie souple au moindre doute permettant un traitement précoce par corticoïdes ou arytenoïdectomie au laser.

Souvent transitoire, l’hypoparathyroïdie peut se manifester (1%) entre la 24e et la 48e heure par des paresthésies des extrémités ou des lèvres et des crampes. Il paraît essentiel de repérer les glandes ou de les réimplanter sinon d’instaurer un traitement substitutif associant calcium et vitamine D

La prise en charge pluridisciplinaire, les progrès de la chirurgie, l’amélioration de la surveillance post-opératoire ont transformé les suites de la thyroïdectomie mais le risque hémorragique persiste et doit inciter à la vigilance.


Les appareils de jet-ventilation et les systèmes d’injection ont été décrits par JL Bourgain (Villejuif). Une valve solenoïde tronçonne le débit à une fréquence variable. Le temps d’insufflation est modifié par la fréquence ou le rapport I/E. La fréquence ne modifie pas le volume minute mais une augmentation du rapport I/E augmente le volume insufflé. Une augmentation de la pression de travail augmente le débit insufflé. Si le gaz comprimé s’échappe par l’injecteur, il peut y avoir un effet Peep. L’entraînement du gaz par effet venturi est négligeable en système clos.
Le GR 300 n’est plus commercialisé. Si la pression expiratoire mesurée est supérieure à une valeur seuil préfixée, l’insufflation suivante ne peut avoir lieu, ce qui est sécurisant. Le gaz comprimé dans le respirateur s’échappe à l’extérieur à l’inverse des respirateurs « Acutonic ». Le Mistral permet le réglage de la pression de travail (0-4 Bars) de la fréquence respiratoire (0.2 - 10 Hz) du rapport I/E. Le contrôle de pression ne s’effectue qu’avec un seul type de cathéter. La FiO2 est réglable. il existe un débit d’oxygène accessoire. Le monitorage classique n’est pas adapté. La FiO2 doit être mesurée mais surtout la pression intratrachéale. Les injecteurs nasotrachéaux sont plus adaptés à ce monitorage qui permet l’utilisation de la jet ventilation même en cas de dyspnée. Le CO2 trachéal permet de vérifier la position de l’injecteur transglottique qui doit être à double lumière.
En ORL, la jet ventilation a de multiples utilisations (M. Van Boven - Bruxelles) comme la chirurgie endoscopique avec ou sans laser. L’injecteur peut être préglottique mais ceci expose à l’hypoventilation et à l’insufflation oesophagienne, sous glottique, transglottique ou intercricothyroidien permettant une vision glottique libre.
Une autre indication est la chirurgie trachéale où elle permet une excellente exposition chirurgicale (M. Fichler - Hôpital Foch - Suresnes). La trachée est d’abord intubée. Après ouverture de la trachée, le tube attaché à un fil est retiré de quelques centimètres. Un cathéter est introduit dans la sonde jusqu’à la carène et connecté au respirateur. Le monitorage comprend SaO2 et gaz du sang. Après l’anastomose le tube orotrachéal est repoussé. L’augmentation de la fréquence et la diminution de la pression d’alimentation facilitent le retour en ventilation spontanée. La trachéomalacie est une contre indication. La jet ventilation a également été proposée dans les sténoses basses ou pour des résections de carène.
La jet ventilation est également utilisée pour les bronchoscopies qu’elles soient simples, avec destruction au laser (imposant une réduction de la FiO2) ou avec mise en place de prothèse.

Enfin, la jet ventilation a une application en urgence (G. Guéret - Brest) qui dépasse le cadre de l’ORL. La ponction se fait en intercricothyroidien de préférence avec un matériel adapté. L’appareil de Sanders expose au barotraumatisme un appareil de jet-ventilation est la solution la meilleure. D’autres montages artisanaux branchés sur le by-pass permettent l’oxygénation. Un robinet à 3 voies facilite une administration discontinue. Le risque de barotraumatisme reste présent auquel peuvent s’ajouter un emphysème sous cutané, une hypoxie, une hypercapnie. La jet ventilation a des indication en urgence, en cas de patient non intubable non ventilable (algorithme de la SFAR et de l’ASA) en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures avec un respirateur monitorant la pression téléexpiratoire. Ces indications sont rares mais dramatiques et la jet ventilation est salvatrice, ce qui justifie son enseignement.

D. BOISSON-BERTRAND
_Vice présidente du CARORL



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