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20ème journée - 2013

Compte-rendu de la 20ème journée du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL.

D. BOISSON-BERTRAND


Les « questions autour de l’intubation difficile » et l’O.R.L. pédiatrique ont constitué les thèmes de la 20ème Journée des Clubs qui s’est tenue durant le 55éme Congrès de la S.F.A.R.

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J. Longis et C. Metzger (Nantes) se sont relayées pour définir l’attitude du chirurgien et de l’anesthésiste face au trismus et à l’ankylose. Le trismus, évolutif et transitoire, se traduit par une ouverture de bouche limitée à 20mm ( 10mm s’il est serré). Son étiologie peut-être traumatique (fracture mandibulaire ou maxillo-malaire), il peut être antalgique et réversible ou mécanique par fracture-luxation condylienne. La ventilation au masque est souvent facile mais l’intubation nasale s’impose. En cas de cellulite cervico-faciale, le trismus est du à la contraction des muscles masticateurs au contact du foyer infectieux. Il est souvent irréductible et la fibroscopie en 1ére intention est parfois la seule solution. Le trismus post-radique, suivant une radiothérapie cervicale, résulte d’ une fibrose des parties molles et n’est pas réversible sous anesthésie. La ventilation au masque, comme le repérage de la membrane crico-thyroïdienne est difficile, la fibro-intubation sous sédation et anesthésie locale est la règle. D’autres étiologies sont plus rares comme les pathologies tumorales, certaines situations post-opératoires ou articulaires (S.A.D.A.M), certaines causes générales infectieuses (tétanos ), médicamenteuses (neuroleptiques) ou métaboliques.. La 1ére origine de l’ankylose temporo-mandibulaire est traumatique par défaut de consolidation d’une fracture souvent condylienne, elle peut aussi être d’origine infectieuse, infammatoire ou mécanique. Le test de diduction, par un mouvement de latéralité, permet de vérifier l’intégralité de l’articulation, il existe différentes classifications pour évaluer l’atteinte articulaire. Il faudra rechercher les critères de ventilation difficile et connaître les algorithmes d’intubation car l’oxygénation transtrachéale est parfois la seule alternative.

P. Schoettker (Lausanne) s’est demandé s’il était utile d’associer un mandrin à la vidéo-laryngoscopie. Reprenant l’historique de leur évolution, il constate aujourd’hui qu’ils sont nombreux et tous différents, tant par leurs caractéristiques que par leur usage ! En laryngoscopie directe, le long mandrin béquillé creux, introduit à l’aveugle sous l’épiglotte, cathétérisera la trachée puis guidera la sonde. Lors de l’utilisation d’un vidéo-laryngoscope, le rôle du mandrin sera d’amener la sonde devant l’orifice glottique par une mobilisation conjointe. Le mandrin utilisé sera alors métallique, parfois souple et plastifié, déformable et court. Une bonne connaissance des avantages de chacun d’eux et de l’anatomie spécifique des voies aériennes permet ainsi une meilleure prise en charge de l’intubation.

I. Constant (Paris ) a fait le point sur les pratiques médicales en vigueur lors d’adéno-amygdalectomies. En 2010, les 2/3 des praticiens posent une voie veineuse lors d’ adénoïdectomies et les ¾ d’entre eux protègent les voies aériennes, le plus souvent avec une sonde d’intubation. L’ anesthésie générale est alors la règle et la concentration de sévoflurane la plus adaptée semble être de 4%. Pour les amygdalectomies, dont les indications ont beaucoup régressé, le risque reste essentiellement hémorragique et respiratoire. L’intubation s’impose avec une sonde à ballonnet, préformée ou non. L’analgésie post-opératoire immédiate est morphinique mais le Codenfan n’est plus de mise en analgésie post-opératoire relai. En effet, la codéïne est une prodrogue dont le métabolisme produit une concentration non prévisible de morphine, en raison du polymorphisme génétique des patients qui peuvent avoir une activité métabolique normale (EM : Extensive metabolizer), réduite ( PM : poor metabolizer) ou augmentée (UM : ultrarapid metabolizer ), elle est interdite chez l’enfant de moins de 12ans. Qu’administrer en post-opératoire ? Les AINS exposent au risque hémorragique, les Corticoïdes également, le Tramadol pourrait convenir mais est émétisant et présente un risque de convulsions en cas de surdosage, de plus il n’a pas l’AMM pour les enfants de moins de 3 ans. Le choix sera guidé par le rapport bénéfice-risque, la déxaméthazone, à la dose de 0,1 à 0,15 mg/kg permet d’éviter les AINS et le Tramadol, inhibiteur de la recapture de l’adrénaline et de la sérotonine, à activité morphinique faible, pourrait également être une solution.

E. Roden ( Genève) a ensuite développé la conduite à tenir en cas d’hyperréactivité bronchique en ORL pédiatrique. L’inflammation chronique des voies aériennes est de plus en plus fréquente chez l’enfant provoquant, par une mise à nu du système nerveux autonome, une stimulation de la musculature lisse et une broncho-constriction. Cette hyperréactivité bronchique est responsable de complications respiratoires péri-opératoires qui sont 4 à 8 fois plus fréquentes que chez l’enfant sain. La constriction pulmonaire fait suite à une stimulation mécanique ou à l’administration d’agents histaminolibértateurs, avec ou sans réaction antigène-anticorps. Cette constriction peut toucher les voies aériennes centrales ( bronchospasme) : stimulation cholinergique, les voies aériennes périphériques ou les éléments visco-élastiques du poumon : réaction allergique. L’identification des patients à risque se fait sur l’anamnèse, en recherchant les signes d’appel : infection pulmonaire dans les 15 jours précédents, associée à une toux sèche nocturne, plus de 3 crises d’asthme durant la dernière année, tabagisme passif...L’intervention doit être reportée de 2 ou 3 semaines en cas d’infection des voies aériennes avec sibilances, rhinorhée verte, toux grasse ou fièvre supérieure à 38°5. La prémédication comporte un beta2-agoniste inhalé. Chez l’asthmatique, le traitement habituel est poursuivi, les stéroïdes inhalés doivent être prescrits pendant 5 jours, 48 heures s’ils sont absorbés par voie orale. Avant un geste sur les voies aériennes, associer des anti-cholinergiques ( ipratropium) à des beta2-agonistes ( salbutamol). La lidocaïne intra-veineuse n’a pas fait la preuve de son efficacité. La profondeur d’anesthésie doit être suffisante, le masque laryngé est plus souvent responsable de laryngospasmes, la sonde endotrachéale, de bronchospasmes. Le Desflurane augmente le tonus des voies aériennes. Le mode de ventilation en pression contrôlée, avec des temps inspiratoires et expiratoires suffisamment longs, est le mode de ventilation privilégié en surveillant la courbe débit-volume et la PEEP. Le masque laryngé doit être retiré plutôt chez l’enfant endormi, la sonde endo-trachéale lorsqu’il est totalement réveillé.



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