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19ème journée 2012

Compte-rendu de la 19e journée du Club d’Anesthésie-Réanimation en ORL.

La journée des Clubs du Carorl dans le cadre du 54è Congrès de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), a eu pour thème cette année : l’anesthésie en ORL « tous les jours » et l’anesthésie en carcinologie ORL.

F. Lenfant (Beaune) a énoncé les récentes recommandations de la Sfar pour éviter les bris dentaires qui restent la première cause de déclaration médicale et de demande d’indemnisation de la part des patients. Leur incidence serait de 1 %, 2 % en urgence et…10 % lorsqu’elle est systématiquement recherchée ! Elle est favorisée par un mauvais état dentaire (antécédents, parodontolyse, dents restaurées) ou des difficultés d’intubation, mais s’observe aussi avec les dispositifs supraglottiques. Les incisives supérieures sont plus souvent touchées.

La consultation d’anesthésie a un rôle essentiel d’évaluation (questionnaire spécifique à garder dans le dossier), d’information (prévenir le patient) et de stratégie. Il peut être demandé un avis spécialisé ou la confection d’une gouttière sur mesure avant l’intervention. Les dispositifs supraglottiques ou un fibroscope préviendront plus l’appui dentaire, mais le relâchement musculaire doit être optimal et l’apport de la curarisation non négligé. Au réveil, un rouleau de compresses sera moins traumatisant qu’une canule. Chez l’adulte, il faut conserver la prothèse, ou la dent dans du sérum physiologique. Chez l’enfant, les dents provisoires ne sont pas réimplantées. Le patient doit toujours être informé des risques... et des accidents lorsqu’ils surviennent.

Pourquoi ne pas suivre les recommandations pour prévenir nausées, vomissements et douleurs postopératoires ? Cela est proposé par K. Nouette-Gaulain (Bordeaux). En effet ces deux paramètres sont ceux qui grèvent le plus la qualité de la période de réveil. Leur fréquence concerne 20 à 75 % des patients selon leurs prédispositions. Une prévention permettrait d’abaisser cette fréquence à moins de 10 % pour une population à risque. Toutes les sociétés savantes recommandent d’évaluer, prévenir, traiter. Les femmes non-fumeuses, sujettes au mal des transports avec antécédents de nausées vomissements, à qui on administre des morphiniques après une anesthésie de plus d’une heure, sont des sujets de prédilection. Le type d’anesthésie (protoxyde d’azote, halogénés) plus que le type chirurgie, est un élément favorisant. Une bithérapie (dropéridol : 0,625 mg et dexaméthasone : 4 mg) est simple et efficace dès que le score d’Apfel atteint 2. Le recours à l’anesthésie locorégionale et la prévention peropératoire de la douleur peuvent réduire son incidence, surtout chez les patients cancéreux, plus sensibles.

M. Laffon (Tours) a fait le point sur les abords veineux centraux en ORL.L’échographie, recommandée pour les patients à risque dans les cathétérismes sous-claviers, permet de réduire le temps de pose et de diminuer le nombre des complications. La veine axillaire peut aussi être abordée en région sous-coraco-claviculaire. Le PICC-line peut être posé, chez les patients à faible capital veineux, au-dessus du pli du coude, la veine basilique est préférable à la céphalique. La tolérance est meilleure que celle d’un simple cathéter périphérique, les complications sont les thromboses et les infections. Les thromboses intraluminales sont prévenues par rinçage pulsé. Le risque de thrombose veineuse n’est pas négligeable, probablement réduit par l’utilisation de l’échographie. La pose de ce type de cathéter est contre-indiquée chez l’insuffisant rénal en instance de dialyse. Les infections sont favorisées par certains types de cathéter (silicone) ou de valve (valve distale ou mécanique) et l’absence d’asepsie rigoureuse. Le PICC-line provoquerait moins de complications graves que le cathétérisme sous-clavier.

L. Touffet (Brest) a fait part des recommandations de la Société française d’ORL pour la prise en charge périopératoire des cancers des voies aériennes supérieures. La consultation anesthésique doit évaluer l’état du patient (dénutrition, sevrage éthylotabagique, évaluation cardio-vasculaire : score de Lee, difficulté d’accès aux voies aériennes), définir une stratégie et informer le patient du risque. La majeure partie des patients présentent un risque personnel et chirurgical intermédiaire. Les antécédents justifient les examens complémentaires chez le patient ASA 3-4, le risque opératoire, chez le patient ASA 1-2, la recherche des agglutinines irrégulières n’est justifiée que si la chirurgie a un potentiel hémorragique immédiat (lambeau) et l’exploration fonctionnelle respiratoire, qu’en cas de laryngectomie partielle. L’anémie favorise les complications périopératoires. Le seuil transfusionnel de 8 à 9 g pour les patients cardio-vasculaires passe à 10 g pour les coronariens. Le risque élevé de transfusion associe un stade tumoral ≥ T3, une chirurgie avec lambeau et une anémie pré-interventionnelle. La correction de l’anémie se fait par une supplémentation en fer intraveineux, l’EPO n’est pas recommandée. Aux signes connus de détection d’une intubation difficile, il faut ajouter le cou radique et prendre également l’avis de l’ORL. L’intubation fibroscopique peut se faire sous anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) avec aide inspiratoire, la pratique de la ventilation transtrachéale est utile à connaître, une trachéotomie n’est jamais exclue. Lorsqu’un patient est sous anticoagulant pour antécédent thromboembolique, ACFA (arythmie par fibrillation auriculaire) avec accident ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC) ou pose de prothèse valvulaire, un relais par héparine non fractionnée (H.N.F) ou héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose curative s’impose, 10 jours avant la chirurgie. Les antiagrégants ne doivent être arrêtés chez les patients atteints de pathologie coronaire ou cardio-vasculaire que si le risque hémorragique parait supérieur au risque thrombotique, il faut alors attendre la régénération de 50% du taux plaquettaire.

P. Blanchard (Villejuif) a développé la toxicité aiguë et tardive de la radiothérapie cervico-faciale. Les techniques actuelles permettent de moduler l’intensité de l’irradiation et de diminuer celle des tissus sains, mais restent difficiles à mettre en oeuvre. Elles agissent sur l’ADN d’une manière directe (par interaction d’un électron et d’une molécule d’ADN) et par effet indirect (intermédiaire d’une molécule d’eau). Les principales indications sont les lymphomes et les carcinomes ORL pour lesquels les doses sont plus fortes et souvent associées à une chimiothérapie. Les facteurs de risque dépendent de la dose, du volume, de l’association à une chimiothérapie, de la sensibilité de chacun. Les cytokines pro-inflammatoires sont responsables de fibrose post-radique et des complications tardives. La toxicité aiguë est surtout cutanéo-muqueuse. La radiomucite (80 %) est d’abord une desquamation, puis un érythème, le stade ultime est l’épidermite. Elle est douloureuse et responsable de dénutrition. La toxicité chronique (40 %) entraîne des remaniements tissulaires profonds aux séquelles invalidantes. Elle est musculo-cutanée (trismus, atrophie..), salivaire (parotide), osseuse (maxillaire, dentaire), neurologique (neuropathie des paires crâniennes, plexite), endocrinienne (hypothyroïdie). Au niveau pharyngolaryngé, on peut rencontrer des oedèmes puis une nécrose et une amputation laryngée, dysfonctionnement qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire. Une artériopathie radique peut entraîner des conséquences cérébro-vasculaires. La gestion de ces toxicités réside dans des soins de support et l’amélioration constante de ces techniques.

M. N. Falewee (Nice) a réévalué la place de l’immunonutrition dans la prise en charge périopératoire des cancers des voies aérodigestives supérieures. Elle se définit comme l’apport de nutriments de diverses origines (azotée, lipidique ou antioxydants) qui seraient bénéfiques aux malades. L’étude, réalisée entre juillet 2007 et avril 2011 a pour but de montrer la supériorité de l’immunonutrition par rapport à l’alimentation standard et de définir son meilleur moment d’administration (pré- ou périopératoire) et son retentissement sur la durée de séjour et les paramètres de la dénutrition. Il a été difficile d’atteindre le niveau calorique souhaitable, mais, quand il est atteint, l’immunonutrition donnée pendant 10 jours en périopératoire diminue de façon significative le taux d’infections postopératoires et d’infections du site opératoire.

D. Boisson-Bertrand
Service d’anesthésie-réanimation, CHU de Nancy,
avenue du Maréchal de Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy, cedex, France



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